August 12, 2022

REHABILITASI MEDIS

INFO KEDOKTERAN REHABILITASI MEDIS DAN TERAPI FISIK

Penanganan Rehabilitasi dan Terapi Medikamentosa Penyakit Alzheimer 

22 min read

Penanganan Terkini Penyakit Alzheimer 

Dr Narilita Dewi SpKFR Physiatrist, Dr Sandiaz Yudhasmara

Penyakit Alzheimer (AD) adalah gangguan neurodegeneratif yang ditandai dengan gangguan kognitif dan perilaku yang secara signifikan mengganggu fungsi sosial dan pekerjaan. Ini adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan dengan periode praklinis yang panjang dan perjalanan penyakit yang progresif. Pada AD, plak berkembang di hipokampus, struktur jauh di dalam otak yang membantu mengkodekan ingatan, dan di area lain di korteks serebral yang terlibat dalam berpikir dan membuat keputusan. Apakah plak itu sendiri menyebabkan DA atau apakah mereka merupakan produk sampingan dari proses DA masih belum diketahui. Gambar berikut menggambarkan salah satu temuan neuroimaging kardinal pada AD – atrofi hipokampus.

Penyakit Alzheimer adalah bentuk progresif dari demensia. Demensia adalah istilah yang lebih luas untuk kondisi yang secara negatif mempengaruhi memori, pemikiran, dan perilaku. Perubahan tersebut mengganggu kehidupan sehari-hari. Demensia dapat memiliki berbagai penyebab, seperti cedera otak atau penyakit. Terkadang penyebabnya tidak diketahui.

Menurut Asosiasi Alzheimer, penyakit Alzheimer menyumbang 60 hingga 80 persen kasus demensia. Kebanyakan orang dengan penyakit ini mendapatkan diagnosis setelah usia 65 tahun. Jika didiagnosis sebelum itu, umumnya disebut sebagai penyakit Alzheimer “onset lebih muda” atau “awal awal”. Tidak ada obat untuk Alzheimer, tetapi ada perawatan yang dapat memperlambat perkembangan penyakit.

Manifestasi Klinis Penyakit Alzheimer

Setiap orang memiliki episode kelupaan dari waktu ke waktu. Tetapi orang-orang dengan penyakit Alzheimer menunjukkan perilaku dan gejala tertentu yang terus berlanjut yang memburuk dari waktu ke waktu. Ini dapat mencakup:

  • kehilangan ingatan yang memengaruhi aktivitas sehari-hari, seperti menepati janji
  • masalah dengan tugas-tugas akrab, seperti menggunakan microwave
  • kesulitan dalam memecahkan masalah
  • masalah dengan ucapan atau tulisan
  • menjadi bingung tentang waktu atau tempat
  • penilaian menurun
  • kebersihan pribadi menurun
  • perubahan suasana hati dan kepribadian
  • menarik diri dari teman, keluarga, dan komunitas
  • Tanda-tanda ini tidak selalu berarti bahwa seseorang menderita Alzheimer. Penting untuk menemui dokter untuk menentukan penyebabnya.
Gejala berubah sesuai dengan stadium penyakit. Pada tahap selanjutnya, penderita Alzheimer sering mengalami kesulitan yang signifikan dengan berbicara, bergerak, atau menanggapi apa yang terjadi di sekitar mereka.

Penanganan

Sampai saat ini, hanya terapi simtomatik untuk penyakit Alzheimer (AD) yang tersedia dan dengan demikian tidak bertindak berdasarkan evolusi penyakit. Semua obat yang disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan AD memodulasi neurotransmiter, baik asetilkolin atau glutamat. Perawatan medis standar untuk AD termasuk inhibitor kolinesterase (ChEIs) dan antagonis parsial N-metil-D-aspartat (NMDA).

Gejala sekunder AD (misalnya, depresi, agitasi, agresi, halusinasi, delusi, gangguan tidur) dapat menjadi masalah. Gejala perilaku umum terjadi dan dapat memperburuk gangguan kognitif dan fungsional. Kelas obat psikotropika berikut telah digunakan untuk mengobati gejala sekunder ini :

  • Antidepresan
  • Ansiolitik
  • Agen antiparkinson
  • Beta-blocker
  • Obat antiepilepsi (untuk efeknya pada perilaku)
  • Neuroleptik

Antibodi yang diarahkan amiloid

  • Sebagian besar penelitian obat psikotropika untuk DA tidak menunjukkan atau membatasi kemanjuran. Namun, banyak masalah membuat interpretasi data dari studi ini menjadi sulit.
  • Penelitian farmakologis saat ini di AD berfokus terutama pada pengembangan obat pengubah penyakit yang dapat memperlambat atau membalikkan perkembangan AD. Target dari agen yang diteliti ini termasuk produksi beta-amiloid, agregasi, dan pembersihan, serta fosforilasi dan perakitan tau. Sampai saat ini, tidak satu pun dari obat ini yang menunjukkan kemanjuran dalam uji coba fase III. [100] Namun, studi fase II 2018 menunjukkan hasil yang menjanjikan untuk agen antiamiloid pada pasien dengan DA tahap awal. Penelitian ini melibatkan 856 pasien dengan AD awal (gangguan kognitif ringan karena AD atau demensia AD ringan) dan patologi amiloid yang dikonfirmasi oleh positron-emission tomography (PET) atau pelacak cairan tulang belakang otak (CSF). Agen, BAN2401, ditemukan secara signifikan mengurangi amiloid otak pada dosis tinggi. Studi ini juga menunjukkan penurunan kognisi dan fungsi yang lebih lambat tergantung dosis, signifikan secara statistik, dan bermakna secara klinis dengan dosis tertinggi dibandingkan dengan plasebo.
  • Perawatan bedah potensial di masa depan mungkin termasuk penggunaan perangkat untuk menanamkan faktor neurotropik, seperti faktor pertumbuhan, untuk meringankan AD.
  • Rawat inap harus dipertimbangkan untuk setiap kondisi medis yang tidak stabil yang dapat mempersulit perawatan pasien. Jika pasien menjadi bahaya bagi dirinya sendiri atau orang lain, rawat inap jangka pendek dapat diindikasikan untuk memfasilitasi mengesampingkan proses infeksi dan metabolisme dan menyesuaikan obat-obatan psikotropika. Alasan paling umum untuk masuk ke fasilitas perawatan jangka panjang adalah kebutuhan akan pengawasan 24 jam yang tidak dapat diberikan di rumah dan/atau stres/kejenuhan pengasuh.

Pengobatan Penyakit Ringan hingga Sedang

  • Diagnosis dan pengobatan dini memungkinkan pasien AD untuk mempertahankan tingkat kemampuan kognitif dan fungsional setinggi mungkin. Inhibitor kolinesterase (ChEIs) dan latihan mental digunakan dalam upaya untuk mencegah atau menunda kerusakan kognisi pada pasien dengan AD.
  • penghambatan kolinesterase
  • Banyak bukti menunjukkan bahwa sistem kolinergik yang memodulasi pemrosesan informasi di hipokampus dan neokorteks terganggu pada awal perjalanan AD. Pengamatan ini menunjukkan bahwa beberapa manifestasi klinis DA disebabkan oleh hilangnya persarafan kolinergik ke korteks serebral.

ChEI yang bekerja secara sentral mencegah pemecahan asetilkolin. Tiga agen tersebut telah disetujui oleh FDA untuk pengobatan AD, sebagai berikut:

  • Donepezil (Aricept, Aricept ODT)
  • Rivastigmin (Exelon, Exelon Patch)
  • Galantamine (Razadyne, Razadyne ER)

Semua ChEIs telah menunjukkan manfaat sederhana pada ukuran fungsi kognitif dan aktivitas kehidupan sehari-hari. Pasien pada ChEIs telah menunjukkan penurunan yang lebih lambat pada tindakan kognitif dan fungsional dibandingkan pasien pada plasebo. Namun, ChEIs tidak mengatasi penyebab yang mendasari degenerasi neuron kolinergik, yang berlanjut selama penyakit. ChEIs juga dapat meringankan manifestasi nonkognitif AD, seperti agitasi, berkeliaran, dan perilaku sosial yang tidak pantas. [102]

Meskipun kegunaan ChEIs awalnya diharapkan terbatas pada tahap awal dan menengah DA (karena defisit kolinergik menjadi lebih parah di kemudian hari dan karena lebih sedikit sinapsis kolinergik utuh yang ada), mereka juga membantu pada penyakit lanjut.  ChEIs juga membantu pada pasien dengan AD dengan infark bersamaan dan pada pasien dengan demensia dengan badan Lewy. Seringkali, AD dan demensia dengan badan Lewy terjadi pada pasien yang sama; ini kadang-kadang disebut varian tubuh Lewy dari AD.

ChEIs berbagi profil umum dari efek samping, yang paling sering adalah mual, muntah, diare, dan pusing. Ini biasanya terkait dosis dan dapat dikurangi dengan titrasi lambat ke dosis pemeliharaan yang diinginkan. Selain itu, efek samping gastrointestinal dapat dikurangi dengan menggunakan patch transdermal daripada bentuk oral obat. Karena obat antimuskarinik digunakan untuk pengobatan inkontinensia, secara logis, ChEIs dapat memperburuk inkontinensia. Satu laporan singkat telah mendukung hipotesis ini.

ChEIs yang diresepkan untuk mengobati demensia dapat memicu bradikardia dan sinkop simtomatik dan memicu cedera terkait jatuh, termasuk patah tulang pinggul. Dalam sebuah penelitian terhadap orang dewasa yang lebih tua dengan demensia yang menggunakan inhibitor cholinesterase, kunjungan rumah sakit untuk sinkop ditemukan lebih sering pada pasien yang menerima ChEI daripada pada pasien kontrol (31,5 vs 18,6 kejadian per 1000 orang-tahun). [105] Peristiwa terkait sinkop lainnya, termasuk kunjungan rumah sakit untuk bradikardia, penyisipan alat pacu jantung permanen, dan patah tulang pinggul, juga ditemukan lebih umum pada pasien yang menerima inhibitor kolinesterase. Penggunaan CHEI pada orang dewasa yang lebih tua dengan demensia dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian terkait sinkop; risiko-risiko ini harus ditimbang terhadap manfaat mengambil CHEIs.

Laporan anekdotal ada penurunan kognitif dan perilaku akut yang terkait dengan penghentian ChEI secara tiba-tiba. Dalam beberapa kasus ini, memulai kembali ChEI tidak menghasilkan peningkatan yang substansial. Laporan ini memiliki implikasi mengenai praktik terbaik saat mengalihkan pasien dari satu ChEI ke yang lain di kelas ini. Alasan untuk beralih mungkin termasuk efek samping yang tidak diinginkan atau kurangnya kemanjuran. Meskipun demikian, tidak ada data yang dipublikasikan yang tersedia untuk membantu dokter mengetahui kapan akan membantu untuk beralih ke ChEI lain.

Praktik umum mengurangi pasien dari satu obat aktif SSP sebelum memulai yang baru tidak boleh diikuti saat mengganti ChEI. Sebagai contoh, seorang pasien yang menggunakan 10 mg donepezil harus dimulai keesokan harinya dengan galantamine dengan dosis minimal 8 mg/hari dan mungkin 16 mg/hari. Tidak ada bukti saat ini yang mendukung penggunaan lebih dari 1 ChEI sekaligus. Obat antikolinergik yang bekerja sentral harus dihindari.

Hal ini tidak biasa bagi pasien untuk menerima kedua ChEIs dan agen antikolinergik, yang melawan satu sama lain. Obat-obatan dengan efek antikolinergik, seperti diphenhydramine, antidepresan trisiklik (misalnya, amitriptyline, nortriptyline), dan oxybutynin (umumnya digunakan untuk spastisitas kandung kemih), dapat menyebabkan disfungsi kognitif. Oleh karena itu, daftar obat pasien yang cermat penting agar dokter dapat mengurangi dosis, atau idealnya menghilangkan, semua agen antikolinergik yang bekerja secara sentral.

Aktivitas mental untuk mendukung kognisi

  • Banyak pasien dengan kognisi normal atau mereka dengan gangguan ringan khawatir bahwa mereka dapat mengembangkan AD. Banyak ahli percaya bahwa aktivitas yang menantang mental, seperti melakukan teka-teki silang dan permainan asah otak, dapat mengurangi risiko pada pasien tersebut. Apakah aktivitas tersebut dapat memperlambat laju perkembangan penyakit pada pasien yang sudah memiliki AD tidak diketahui. Uji klinis sedang dilakukan untuk menentukan efek aktivitas kognitif ini terhadap perkembangan AD.
  • Aktivitas mental harus dijaga dalam tingkat kesulitan yang wajar. Kegiatan sebaiknya bersifat interaktif, dan harus dirancang untuk memungkinkan pasien mengenali dan memperbaiki kesalahan. Yang terpenting, aktivitas ini harus dilakukan dengan cara yang tidak menyebabkan frustrasi yang berlebihan dan yang idealnya memotivasi pasien untuk sering melakukannya. Sayangnya, sedikit standarisasi atau pengujian ketat telah dilakukan untuk memvalidasi modalitas pengobatan ini.
  • Beberapa peneliti telah mencoba berbagai bentuk pelatihan ulang kognitif, juga dikenal sebagai rehabilitasi kognitif. Hasil dari pendekatan ini tetap kontroversial, dan studi eksperimental yang luas perlu dilakukan untuk menentukan apakah itu berguna pada AD.
See also  Terapi Rehabilitasi Medis Intervensi Mulut Pada Anak Dengan Disfagia

Pengobatan Penyakit Sedang hingga Berat

  • Parsial N-metil-D-aspartat (NMDA) antagonis memantine (Namenda, Namenda XR) diyakini bekerja dengan meningkatkan rasio signal-to-noise transmisi glutamatergik pada reseptor NMDA. Blokade reseptor NMDA oleh memantine diperkirakan memperlambat akumulasi kalsium intraseluler dan dengan demikian membantu mencegah kerusakan saraf lebih lanjut. Agen ini disetujui oleh FDA untuk mengobati AD sedang dan berat.
  • Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa memantine dapat digunakan dengan aman dalam kombinasi dengan ChEIs. Kombinasi memantine dengan ChEI telah terbukti secara signifikan menunda pelembagaan pada pasien AD.  Studi menunjukkan bahwa penggunaan memantine dengan donepezil mempengaruhi kognisi pada AD sedang sampai berat tetapi tidak pada AD ringan sampai sedang.  Satu kali sehari, kombinasi dosis tetap memantine extended-release (ER) dan donepezil (Namzaric) telah disetujui oleh FDA pada tahun 2014. Pusing, sakit kepala, dan kebingungan adalah beberapa yang paling umum efek samping memantin.
  • Pada Juni 2013, FDA menyetujui transdermal rivastigmine untuk DA parah.  Persetujuan didasarkan pada studi ACTION (Aktivitas Kehidupan Sehari-hari dan Kognisi pada Pasien dengan Demensia Berat Tipe Alzheimer), di mana dosis yang lebih tinggi dari obat (13,3 mg/24 jam) menunjukkan peningkatan signifikan secara statistik dalam kognisi dan fungsi keseluruhan dibandingkan dengan dosis yang lebih rendah (4,6 mg/24 jam).

Pengobatan Gejala Sekunder

Berbagai intervensi perilaku dan farmakologis dapat meringankan manifestasi klinis DA, seperti kecemasan, agitasi, depresi, perilaku psikotik, dan masalah tidur. Efektivitas intervensi tersebut berkisar dari sederhana dan sementara hingga sangat baik dan berkepanjangan. Tidak ada agen khusus atau dosis agen individu yang diterima dengan suara bulat untuk beragam manifestasi klinis. Saat ini, FDA belum menyetujui agen psikotropika untuk pengobatan AD.

Intervensi perilaku

  • Intervensi perilaku berkisar dari pendekatan yang berpusat pada pasien hingga pelatihan pengasuh untuk membantu mengelola manifestasi kognitif dan perilaku DA. Intervensi ini sering dikombinasikan dengan intervensi farmakologis yang lebih banyak digunakan, seperti ansiolitik untuk kecemasan dan agitasi, neuroleptik untuk delusi atau halusinasi, dan antidepresan atau penstabil mood untuk gangguan mood dan manifestasi spesifik (misalnya, episode kemarahan atau kemarahan).
  • Sebuah studi Perancis menemukan bahwa program psikoedukasi untuk pengasuh utama pasien AD memberikan pengasuh dengan pemahaman yang lebih efektif tentang penyakit dan kemampuan mengatasi yang lebih baik. Namun, program tersebut tidak berpengaruh pada aktivitas kehidupan sehari-hari pasien.

Agen neuroleptik

  • Pada tahun 2005, FDA menambahkan peringatan kotak hitam tentang penggunaan neuroleptik atipikal dalam pengobatan gejala sekunder DA seperti agitasi.  Analisis menunjukkan bahwa pasien pada neuroleptik atipikal memiliki peningkatan risiko kematian atau stroke dibandingkan dengan pasien pada plasebo. Pada tahun 2008, peringatan kotak hitam dimasukkan pada haloperidol, proklorperazin, tioridazin, dan klorpromazin untuk alasan yang sama.
  • Sebuah studi percontohan pada pasien AD dengan psikosis atau agitasi yang menanggapi pengobatan haloperidol menemukan bahwa penghentian obat setelah 6 bulan dikaitkan dengan risiko kambuh yang lebih tinggi. Para peneliti menyarankan bahwa pada pasien yang merespon obat antipsikotik ini, peningkatan risiko kekambuhan setelah penghentian perlu dipertimbangkan terhadap efek samping yang terkait dengan melanjutkan pengobatan.
  • Kekhawatiran lain adalah risiko bahwa agen ini dapat berkontribusi pada penurunan kognitif. The Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness-Alzheimer’s Disease study (CATIE-AD) menemukan bahwa antipsikotik atipikal olanzapine, quetiapine, dan risperidone dikaitkan dengan memburuknya fungsi kognitif pada besarnya yang konsisten dengan penurunan 1 tahun.
  • Rekomendasi umum adalah untuk menggunakan agen tersebut sejarang mungkin dan pada dosis serendah mungkin untuk meminimalkan efek samping, terutama pada pasien lanjut usia yang lemah. Perhatian khusus telah dikemukakan tentang potensi agen penipis dopamin untuk memperburuk manifestasi motorik demensia dengan badan Lewy (DLB), karena pasien dengan DLB mungkin sangat sensitif terhadap agen ini.

Antidepresan dan modulator suasana hati

  • Antidepresan memiliki peran penting dalam pengobatan gangguan mood pada pasien DA. Depresi diamati pada lebih dari 30% pasien dengan DA, dan sering dimulai sebelum DA didiagnosis secara klinis. Oleh karena itu, paliatif dari kondisi komorbiditas yang sering ini dapat meningkatkan kinerja kognitif dan nonkognitif.
  • Nyth menemukan citalopram bermanfaat dalam suasana hati dan gejala neuropsikiatri lainnya pada pasien dalam tahap DA sedang.  Karena citalopram dapat menyebabkan peningkatan interval QT yang bergantung pada dosis, FDA merekomendasikan penggunaan maksimum 40 mg sehari dan mempertimbangkan 20 mg sehari pada orang tua.
  • Dalam studi acak terkontrol plasebo pada 186 pasien dengan kemungkinan AD dan agitasi yang signifikan secara klinis, pengobatan dengan 30 mg citalopram setiap hari mengurangi agitasi dan tekanan pengasuh. Namun, citalopram juga meningkatkan risiko kejadian jantung yang merugikan dan sedikit mengurangi kognisi, yang dicatat oleh penulis penelitian dapat membatasi aplikasi praktisnya. Selain itu, saat penelitian sedang dilakukan FDA mengeluarkan peringatan bahwa citalopram dapat memperpanjang interval QT dan pasien yang lebih tua tidak boleh menggunakan dosis yang lebih besar dari 20 mg.
  • Weintraub et al dan Petracca et al  menemukan sertraline dan fluoxetine tidak memiliki manfaat jangka pendek atau jangka panjang dalam suasana hati dibandingkan plasebo. Demikian pula, Banerjee et al menemukan bahwa pengobatan depresi dengan sertraline atau mirtazapine tidak memberikan manfaat dibandingkan dengan plasebo dan meningkatkan risiko efek samping.
  • Dalam studi acak terkontrol plasebo dari 30 pasien AD dengan gangguan tidur, pasien yang diobati dengan trazodone (50 mg) tidur rata-rata 42,5 menit lebih banyak per malam dibandingkan dengan mereka yang diobati dengan plasebo, meningkat 8,5%. Kantuk siang hari atau tidur siang dan kognisi atau fungsi tidak terpengaruh oleh pengobatan trazodone atau plasebo.
  • modulator suasana hatinya, seperti asam valproat, dapat membantu untuk pengobatan perilaku yang mengganggu dan ledakan kemarahan, yang mungkin dimiliki oleh pasien dengan DA tahap sedang atau lanjut.
  • Hasil dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa antikonvulsan (misalnya, gabapentin, asam valproat) mungkin memiliki peran dalam pengobatan masalah perilaku pada pasien dengan penyakit Alzheimer. Namun, percobaan dari 313 pasien dengan AD sedang menemukan bahwa 24 bulan pengobatan dengan valproat tidak menunda munculnya agitasi atau psikosis, tidak memperlambat penurunan kognitif atau fungsional, dan dikaitkan dengan efek toksik yang signifikan.

Agen lainnya

  • Sebuah meta-analisis 2016 dari tujuh studi menunjukkan total waktu tidur yang berkepanjangan di malam hari dengan melatonin, namun, tanpa peningkatan kemampuan kognitif yang dinilai oleh pemeriksaan keadaan mental mini dan Subskala Kognitif Penilaian Penyakit Alzheimer.
  • Penelitian tentang efek dari resep hipnotik seperti zolpidem, zopiclon, atau zaleplon untuk mengobati masalah tidur pada pasien demensia menemukan bahwa apa yang disebut obat Z ini secara signifikan meningkatkan risiko patah tulang. Dalam studi tersebut, pada tindak lanjut dua tahun, risiko patah tulang secara keseluruhan meningkat sebesar 40% dan risiko patah tulang pinggul sebesar 59%. [

Penekanan Peradangan Otak

  • Banyak penelitian telah menyarankan bahwa peradangan hebat terjadi di otak pasien dengan AD. Studi epidemiologis menunjukkan bahwa beberapa pasien yang menjalani terapi antiinflamasi jangka panjang memiliki penurunan risiko berkembangnya DA. Meskipun demikian, tidak ada uji klinis acak lebih dari 6 bulan yang menunjukkan kemanjuran obat anti-inflamasi dalam memperlambat laju perkembangan DA.
  • Meskipun laporan sebelumnya mencerminkan onset DA yang tertunda pada individu yang menggunakan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), sebuah penelitian oleh Breitner et al menunjukkan bahwa NSAID tidak melindungi terhadap DA, setidaknya pada orang yang sangat tua. Mengandalkan catatan pengeluaran farmasi yang terkomputerisasi dan skrining demensia dua tahunan, para peneliti ini menemukan bahwa insiden DA meningkat pada pengguna NSAID yang berat. Temuan ini mungkin menunjukkan penangguhan gejala DA dari awal hingga lanjut usia.

Terapi Eksperimental
Berbagai terapi eksperimental telah diusulkan untuk AD. Ini termasuk terapi antiamiloid, pembalikan fosforilasi tau berlebih, terapi estrogen, terapi vitamin E, dan terapi pemulung radikal bebas. Studi terapi ini telah menghasilkan sebagian besar hasil yang mengecewakan.

Dalam 10 tahun terakhir, banyak studi terapi antiamiloid telah dilakukan untuk mengurangi fragmen amiloid beracun di otak, termasuk studi berikut:

  • Vaksinasi dengan spesies amiloid
  • Pemberian antibodi antiamiloid monoklonal
  • Pemberian imunoglobulin intravena yang mungkin mengandung antibodi pengikat amiloid
  • Agen penurun amiloid selektif
  • Agen pengkelat untuk mencegah polimerisasi amiloid
  • Brain shunting untuk meningkatkan pembuangan amiloid
  • Penghambat beta-sekretase untuk mencegah pembentukan fragmen amiloid A-beta
  • Sampai saat ini, tidak ada studi fase III terapi antiamiloid yang menunjukkan kombinasi kemanjuran dan efek samping yang dapat diterima.
  • Tumbuh kesadaran bahwa tau adalah pemain sentral dalam patogenesis AD telah menyarankan bahwa protein ini dapat menawarkan jalan untuk intervensi terapeutik. Studi sedang berlangsung dengan agen yang dapat mencegah atau membalikkan kelebihan fosforilasi tau dan dengan demikian mengurangi pembentukan kusut neurofibrillary.
  • Terapi pemulung radikal bebas juga menarik perhatian, karena kelebihan kadar radikal bebas di otak bersifat neurotoksik. Meskipun demikian, tidak ada penelitian yang menunjukkan kemanjuran pemulung radikal bebas dalam pengobatan gejala kognitif AD.
  • Berbagai penelitian menunjukkan bahwa stres oksidatif mungkin menjadi bagian dari patogenesis AD. Dalam Studi Kooperatif Penyakit Alzheimer, vitamin E dosis tinggi (2000 unit alfa-tokoferol per hari) selama 2 tahun memperlambat perkembangan penyakit pada pasien dengan AD sedang.  Manfaat ini mungkin dihasilkan dari efek antioksidan vitamin E.
  • Demikian pula, percobaan pada 613 pasien dengan DA ringan sampai sedang menemukan bahwa dosis harian 2000 IU vitamin E memperlambat penurunan fungsional. Dalam studi tersebut, pasien secara acak ditugaskan untuk pengobatan dengan vitamin E saja, kombinasi vitamin E dan memantine, atau plasebo. Selama tindak lanjut rata-rata 2,27 tahun, pasien yang diobati dengan vitamin E saja menunjukkan keterlambatan perkembangan klinis 19% per tahun dibandingkan dengan plasebo.
  • Selain itu, peningkatan waktu pengasuh, yang diukur pada Skala Aktivitas Pengasuh, paling rendah pada kelompok vitamin E dibandingkan dengan kelompok lain. Tidak ada manfaat yang diamati untuk pengobatan memantine atau kombinasi dengan memantine dan vitamin E.
  • Studi lain, bagaimanapun, telah menyarankan bahwa suplemen vitamin E dapat meningkatkan risiko hasil kardiovaskular yang merugikan. Oleh karena itu, penggunaan vitamin E saat ini tidak dianjurkan.
  • Meskipun bukti in vitro dari efek perlindungan estrogen, tidak ada data yang menunjukkan bahwa wanita dengan AD yang ditempatkan pada terapi estrogen (ET) memiliki gejala yang lebih sedikit atau kemajuan lebih lambat daripada wanita yang diobati dengan plasebo. Selanjutnya, uji klinis acak estrogen pada wanita normal kognitif berusia 65 tahun dan lebih tua dengan kerabat tingkat pertama dengan AD menunjukkan bahwa ET sebenarnya dapat meningkatkan risiko stroke dan demensia. [26] Apakah ET dapat menurunkan risiko jika dimulai dengan baik sebelum usia 65 tahun tidak diketahui.
  • Peningkatan kadar kolesterol merupakan faktor risiko DA, dan data epidemiologi menunjukkan bahwa penggunaan statin dapat mengurangi risiko ini. Namun, percobaan simvastatin pada pasien dengan AD ringan sampai sedang dan kadar lipid normal menemukan bahwa meskipun pengobatan statin secara signifikan menurunkan kadar kolesterol, itu tidak memperlambat perkembangan gejala.
  • Stimulasi magnetik transkranial (TMS) telah digunakan untuk mengidentifikasi target terapi pada DA dan untuk memantau efek agen farmakologis, dan baik TMS maupun stimulasi arus searah transkranial sedang dieksplorasi untuk kemungkinan peran terapi pada DA. Namun, bukti manfaat terapeutik dari modalitas ini sangat awal.
  • Aducanumab (Aduhelm) adalah antibodi yang diarahkan pada amiloid pertama yang diberikan persetujuan FDA yang dipercepat untuk pengobatan penyakit Alzheimer pada pasien dengan gangguan kognitif ringan (MCI) atau tahap penyakit demensia ringan.
  • Persetujuan didasarkan pada tiga studi double-blind, acak, terkontrol plasebo, rentang dosis yang terpisah pada pasien dengan penyakit Alzheimer. Salah satu tujuannya adalah pengurangan plak beta amiloid di otak. Plak beta amiloid dikuantifikasi menggunakan pencitraan PET untuk memperkirakan tingkat plak otak amiloid beta dalam gabungan daerah otak yang diperkirakan akan terpengaruh secara luas oleh patologi penyakit Alzheimer. Pasien yang diobati mengalami pengurangan plak beta amiloid yang tergantung dosis dan waktu, sementara pasien dalam kelompok kontrol penelitian tidak mengalami pengurangan plak beta amiloid. Persetujuan lanjutan bergantung pada verifikasi manfaat klinis dalam uji coba konfirmasi. Dengan memberikan otorisasi pasar, FDA menyimpang dari rekomendasi terhadap persetujuan oleh Komite Penasihat Obat Sistem Perifer dan Pusatnya sendiri. Perdebatan berlanjut seputar persetujuan, studi pasca-pemasaran di luar biomarker hingga efektivitas klinis, dan populasi pasien yang ditargetkan untuk perawatan.
See also  Fase Rehabilitasi Jantung

Terapi modifikasi penyakit presimptomatik

  • Terapi modifikasi penyakit akan menunda timbulnya DA dan/atau memperlambat laju perkembangan. Karena perubahan otak yang terkait dengan AD mungkin dimulai beberapa dekade sebelum demensia menjadi jelas secara klinis, banyak peneliti percaya bahwa terapi modifikasi penyakit jauh lebih mungkin efektif jika dimulai pada tahap presimptomatik.
  • Metode neuropsikologis, neuroimaging, dan genetik mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi. Meskipun uji coba fase III untuk beberapa terapi modifikasi penyakit potensial telah diselesaikan, tidak satu pun dari agen ini yang menunjukkan kemanjuran yang jelas dan oleh karena itu belum disetujui oleh FDA.

Tindakan Diet

  • Tidak ada pertimbangan diet khusus untuk penyakit Alzheimer. Namun, kaprilidena (Axona) adalah resep makanan medis yang dimetabolisme menjadi badan keton, dan otak dapat menggunakan badan keton ini untuk energi ketika kemampuannya untuk memproses glukosa terganggu. Pemindaian pencitraan otak pada orang dewasa yang lebih tua dan orang dengan AD mengungkapkan penurunan penyerapan glukosa secara dramatis. Sebuah penelitian terhadap 152 pasien dengan AD ringan hingga sedang menemukan bahwa pada hari ke-45, skor Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognitive subscale (ADAS-Cog) stabil pada kelompok kapriliden tetapi menurun pada kelompok plasebo.
  • Perubahan ADAS-Cog dari skor awal juga dianalisis untuk genotipe apolipoprotein E (APOE) E4. Pasien APOE E4-negatif yang menerima kapriliden menunjukkan peningkatan fungsi kognitif bila dibandingkan dengan pasien APOE E4-negatif yang menerima plasebo. Pada pasien APOE E4-positif, perubahan rata-rata skor total ADAS-Cog untuk 2 kelompok pada dasarnya identik pada semua titik waktu, dengan lebih banyak pasien menunjukkan penurunan daripada perbaikan pada hari ke 45 dan 90.
  • Intervensi gaya hidup baru dapat membalikkan penurunan kognitif pada pasien AD. Dalam sebuah penelitian terhadap 10 pasien dengan kehilangan memori yang terkait dengan AD, gangguan kognitif ringan, atau gangguan kognitif subjektif, para peneliti menemukan bahwa intervensi gaya hidup komprehensif yang dipersonalisasi disesuaikan untuk mengatasi defisit metabolik yang diidentifikasi pada pengujian laboratorium sebagai mempengaruhi plastisitas otak pasien meningkatkan memori. kehilangan. Kognisi secara subjektif atau objektif meningkat pada 9 dari 10 pasien dalam waktu 3 sampai 6 bulan.
  • Meskipun intervensi disesuaikan untuk setiap pasien, mereka semua termasuk penghapusan karbohidrat sederhana dari makanan, peningkatan konsumsi buah, sayuran, dan ikan non-peternakan, dan kepatuhan terhadap pola makan yang ketat dengan periode waktu puasa. Semua intervensi juga termasuk latihan program, konseling tentang teknik pengurangan stres, dan penggunaan berbagai suplemen harian, termasuk vitamin D3, minyak ikan, koenzim Q10, melatonin, dan methylcobalamin. Pasien wanita disarankan untuk melanjutkan terapi penggantian hormon yang sebelumnya dihentikan bila perlu.

Aktivitas fisik

  • Aktivitas fisik dan olahraga rutin dapat berdampak pada perkembangan AD dan mungkin memiliki efek perlindungan pada kesehatan otak.  Peningkatan tingkat kebugaran kardiorespirasi dikaitkan dengan volume hipokampus yang lebih tinggi pada pasien dengan AD ringan, menunjukkan bahwa kebugaran kardiorespirasi dapat mengubah atrofi otak terkait AD.
  • Aktivitas setiap pasien harus individual. Lingkungan pasien harus aman dan akrab. Terlalu banyak aktivitas dapat menyebabkan agitasi, tetapi terlalu sedikit dapat menyebabkan pasien menarik diri dan mungkin menjadi depresi. Mempertahankan rutinitas terstruktur dapat membantu untuk mengurangi stres pasien sehubungan dengan makanan, obat-obatan, dan aktivitas terapeutik lainnya yang bertujuan untuk mempertahankan fungsi kognitif.
  • Pasien membutuhkan kontak dengan lingkungan luar. Dokter harus mendorong partisipasi dalam aktivitas yang menarik minat pasien dan menghasilkan stimulasi kognitif tetapi tidak membuat pasien stres. Rentang kemungkinannya luas dan mungkin termasuk kunjungan ke museum, taman, atau restoran.

Pencegahan Penyakit Alzheimer

  • Tidak ada modalitas yang terbukti untuk mencegah AD.  Bukti, sebagian besar epidemiologis, menunjukkan bahwa gaya hidup sehat dapat mengurangi risiko DA. Aktivitas fisik, olahraga, dan kebugaran kardiorespirasi mungkin bersifat protektif.
  • Dalam studi populasi longitudinal 44 tahun terhadap wanita Swedia, para peneliti menemukan bahwa kebugaran kardiovaskular yang tinggi di usia paruh baya dikaitkan dengan penurunan risiko demensia berikutnya. Data menunjukkan wanita dengan tingkat kebugaran tinggi memiliki risiko 88% lebih rendah terkena demensia dibandingkan dengan wanita yang cukup bugar di usia paruh baya. Selain itu, ketika wanita yang sangat bugar mengembangkan demensia, mereka mengembangkan penyakit rata-rata 11 tahun lebih lambat daripada wanita yang cukup bugar.
  • Sebuah penelitian di Prancis terhadap 8.085 peserta nondemented berusia 65 tahun dan lebih tua menemukan bahwa sering mengonsumsi buah dan sayuran, ikan, dan minyak kaya omega-3 dapat menurunkan risiko demensia dan AD, terutama pada APOE E4 noncarrier.
  • Meskipun tidak ada rekomendasi diet definitif yang dapat dibuat, secara umum, pola nutrisi yang tampak bermanfaat untuk pencegahan AD sesuai dengan diet Mediterania. Mengikuti jenis diet ini, bersama dengan rekomendasi untuk aktivitas fisik, memiliki manfaat tambahan untuk menurunkan risiko gangguan kardiovaskular dan metabolisme.
  • Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa diet rendah kalori bermanfaat bagi fungsi kognitif di usia tua. Sebuah penelitian di Jerman terhadap 50 pasien lansia yang sehat, dengan berat badan normal hingga kelebihan berat badan menemukan bahwa pembatasan kalori selama 3 bulan (pengurangan 30%) menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam skor memori verbal, yang berkorelasi dengan penurunan kadar insulin plasma puasa dan sensitivitas tinggi. Protein C-reaktif.  Pengaruh pengurangan kalori pada memori paling menonjol pada pasien dengan kepatuhan terbaik terhadap diet.
  • Konsumsi alkohol ringan hingga sedang telah dikaitkan dengan penurunan risiko perkembangan DA. Sebaliknya, sebuah penelitian di Finlandia menemukan bahwa peminum alkohol, peminum berat, dan peminum berlebihan memiliki peningkatan risiko gangguan kognitif jika dibandingkan dengan peminum ringan hingga sedang. Di antara abstain, bagaimanapun, peningkatan risiko terbatas pada subjek yang tidak membawa alel APOE E4.
  • Minum berat adalah faktor risiko paling kuat yang berpotensi dimodifikasi untuk demensia, menurut analisis retrospektif yang melibatkan 30 juta orang di Prancis. Data dari penelitian menunjukkan bahwa mereka yang memiliki riwayat gangguan penggunaan alkohol memiliki tiga kali lipat peningkatan risiko demensia dan lebih dari setengah mereka yang mengalami demensia dini memiliki riwayat masalah alkohol. Dari 57.000 pasien yang mengalami demensia di bawah usia 65 tahun, 57% memiliki riwayat gangguan penggunaan alkohol (66% pria dan 37% wanita).
See also  Terapi Medis dan Rehabilitasi Cedera berlebihan (Overuse Injury)

Terapi Medikamentosa Obat

Terapi andalan untuk pasien dengan penyakit Alzheimer (AD) adalah penggunaan inhibitor kolinesterase yang bekerja secara sentral untuk mencoba mengkompensasi penipisan asetilkolin (ACh) di korteks serebral dan hipokampus. Antagonis N-metil-D-aspartat (NMDA) parsial disetujui untuk pengobatan DA sedang dan berat. Berbagai obat digunakan untuk pengobatan gejala sekunder DA, termasuk antidepresan, agen anti-kecemasan, dan agen antipsikotik.

Inhibitor kolinesterase

  • Inhibitor kolinesterase (ChEIs) digunakan untuk meringankan defisiensi kolinergik. Semua 4 ChEI yang saat ini disetujui (yaitu, donepezil, rivastigmine, galantamine) menghambat asetilkolinesterase (AChE) di sinaps (kolinesterase spesifik).
  • Rivastigmin juga menghambat butyrylcholinesterase (BuChE). Meskipun kadar BuChE dapat meningkat pada DA, tidak jelas bahwa rivastigmin memiliki kemanjuran klinis yang lebih besar daripada donepezil dan galantamine.
  • Galantamine memiliki mekanisme aksi kedua yang berbeda; itu juga merupakan modulator nikotinik prasinaptik. Tidak ada data yang menunjukkan bahwa mekanisme kedua ini penting secara klinis.
    • Donepezil (Aricept, Aricept ODT) Donepezil diindikasikan untuk pengobatan demensia tipe Alzheimer. Donepezil telah menunjukkan kemanjuran pada pasien dengan DA ringan hingga sedang, serta DA sedang hingga berat. Ini secara selektif menghambat asetilkolinesterase, enzim yang bertanggung jawab untuk penghancuran asetilkolin, dan meningkatkan ketersediaan asetilkolin. Waktu paruh Donepezil yang panjang memberikan durasi ketersediaan obat yang lama untuk pengikatan di situs reseptor. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa proses penyakit yang mendasari demensia dipengaruhi oleh pemberian donepezil. Rekomendasi dosis untuk DA ringan sampai sedang adalah 5-10 mg diberikan sekali sehari. Pasien dengan DA sedang sampai berat dapat diberikan 10 atau 23 mg sekali sehari.
    • Rivastigmin (Exelon, Exelon Patch) Rivastigmin PO diindikasikan untuk pengobatan demensia tipe Alzheimer ringan hingga sedang. Rekomendasi dosis awal adalah 1,5 mg PO BID, dengan dosis maksimum 12 mg/hari PO. Rivastigmin adalah penghambat selektif AChE dan BChE otak yang poten dan selektif. Rivastigmin dianggap sebagai penghambat AChE pseudo-ireversibel. Sementara mekanisme yang tepat dari tindakan rivastigmin tidak diketahui, hal itu didalilkan untuk mengerahkan efek terapeutiknya dengan meningkatkan fungsi kolinergik. Hal ini dicapai dengan meningkatkan konsentrasi asetilkolin melalui penghambatan reversibel hidrolisis oleh kolinesterase. Patch transdermal 13,3 mg/24 jam disetujui untuk semua tahap penyakit Alzheimer, termasuk parah. Titrasi dosis diperlukan saat memulai.
    • Galantamine (Razadyne, Razadyne ER) Galantamine diindikasikan untuk pengobatan demensia tipe Alzheimer ringan hingga sedang. Ini meningkatkan fungsi kolinergik sentral dan kemungkinan menghambat AChE. Tidak ada bukti bahwa galantamine mengubah jalannya proses demensia yang mendasarinya. Rekomendasi dosis untuk formulasi pelepasan segera adalah 4 mg dua kali sehari. Formulasi extended-release diberikan dengan dosis 8 mg sekali sehari. Dosis pemeliharaan setelah titrasi dosis adalah 16-24 mg/hari.
    • Donepezil transdermal (Adlaritas) Donepezil transdermal adalah penghambat asetilkolinesterase reversibel. Ini adalah tambalan pertama yang terus menerus memberikan dosis donepezil yang konsisten melalui kulit. FDA menyetujui sistem transdermal untuk pengobatan demensia Alzheimer ringan, sedang, atau berat.
  • Antagonis N-Metil-D-Aspartat Satu-satunya obat di kelas antagonis N-metil-D-aspartat (NMDA) yang disetujui oleh Food and Drug Administration AS adalah memantine. Agen ini dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan inhibitor AChE.
    • Memantine (Namenda, Namenda XR) Namenda disetujui untuk pengobatan demensia sedang sampai berat pada pasien dengan AD. Dosis awal untuk formulasi pelepasan segera adalah 5 mg sekali sehari, dan dapat dititrasi hingga dosis maksimum 20 mg/hari. Dosis awal untuk formulasi extended-release adalah 7 mg sekali sehari, dan dapat dititrasi hingga dosis maksimum 28 mg/hari.
  • Obat Kombinasi Produk kombinasi dapat membantu dalam kemudahan administrasi (mengurangi beban pil) dan meningkatkan kepatuhan.
    • Memantine/donepezil (Namzaric) Kapsul kombinasi dosis tetap yang mengandung memantine extended-release dan donepezil untuk pasien dengan penyakit Alzheimer sedang hingga berat yang saat ini distabilkan dengan donepezil 10 mg sekali sehari. Berikan sekali sehari di malam hari. Memantine adalah antagonis reseptor NMDA dan donepezil adalah inhibitor asetilkolinesterase.
  • Antibodi Monoklonal, Beta Anti-amiloid Antibodi monoklonal sedang dikembangkan yang menargetkan beta amiloid dan mengikat bentuk agregat beta-amiloid untuk mengurangi plak yang terkait dengan Alzheimer
    • Aducanumab (Aduhelm) Aducanumab adalah afinitas tinggi, antibodi monoklonal IgG1 manusia sepenuhnya yang menargetkan beta amiloid dan mengikat bentuk agregat beta-amiloid; istimewa mengikat parenkim atas amiloid vaskular. FDA memberikan persetujuan yang dipercepat untuk aducanumab berdasarkan pengurangan plak beta amiloid yang diamati pada pasien yang dirawat karena penyakit Alzheimer. Informasi peresepan menentukan persetujuan untuk pasien dengan gangguan kognitif ringan atau tahap penyakit demensia ringan, populasi yang dipelajari dalam uji klinis.
  • Suplemen Nutrisi Makanan medis adalah suplemen makanan yang dimaksudkan untuk mengkompensasi masalah gizi tertentu yang disebabkan oleh penyakit atau kondisi. Caprylidene adalah resep makanan medis yang dimetabolisme menjadi badan keton. Otak dapat menggunakan badan keton ini untuk energi ketika kemampuannya untuk memproses glukosa terganggu, yang ditunjukkan oleh pemindaian pencitraan otak pada kasus AD.
    • kaprilidena (akson)Caprylidene diindikasikan untuk manajemen diet klinis dari proses metabolisme yang terkait dengan AD ringan hingga sedang. Rekomendasi dosis umum termasuk pemberian 40 g/hari (1 paket bubuk kaprilidena, mengandung 20 g trigliserida rantai menengah) saat sarapan.
  • Agen Pencitraan Diagnostik Agen pencitraan yang mengikat plak beta amiloid mungkin berguna dalam diagnosis dini demensia.
    • Florbetapir F 18 (AMYViD) Agen diagnostik radioaktif untuk digunakan dengan pencitraan otak PET. Mengikat plak neuritik beta-amiloid dan isotop F 18 menghasilkan sinyal positron yang dideteksi oleh pemindai PET.
    • Flutemetamol F 18 (Vizamil) Flutemetamol F18 adalah agen diagnostik radioaktif untuk digunakan dengan pencitraan otak PET. Ini mengikat plak neuritik beta-amiloid, dan isotop F18 menghasilkan sinyal positron yang dideteksi oleh pemindai PET.
    • Florbetaben F 18 (Neuraceq) Flutemetamol F18 adalah agen diagnostik radioaktif untuk digunakan dengan pencitraan otak PET. Ini mengikat plak neuritik beta-amiloid, dan isotop F18 menghasilkan sinyal positron yang dideteksi oleh pemindai PET.

Referensi

  • [Guideline] Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N, et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2001 May 8. 56(9):1143-53.
  • Mosconi L, Berti V, Glodzik L, Pupi A, De Santi S, de Leon MJ. Pre-clinical detection of Alzheimer’s disease using FDG-PET, with or without amyloid imaging. J Alzheimers Dis. 2010. 20 (3):843-54.
  • Winslow BT, Onysko MK, Stob CM, Hazlewood KA. Treatment of Alzheimer disease. Am Fam Physician. 2011 Jun 15. 83(12):1403-12
  • Massoud F, Léger GC. Pharmacological treatment of Alzheimer disease. Can J Psychiatry. 2011 Oct. 56(10):579-88.
  • Madhusoodanan S, Shah P, Brenner R, Gupta S. Pharmacological treatment of the psychosis of Alzheimer’s disease: what is the best approach?. CNS Drugs. 2007. 21(2):101-15

Leave a Reply

Your email address will not be published.