August 12, 2022

REHABILITASI MEDIS

INFO KEDOKTERAN REHABILITASI MEDIS DAN TERAPI FISIK

Pencegahan Komprehensif Stroke Berdasarkan Sains

23 min read

Pencegahan Komprehensif Stroke Berdasarkan Sains

Narulta Dewi, Audi Yudhasmara

Pencegahan stroke primer mengacu pada pengobatan individu tanpa riwayat stroke. Pencegahan stroke sekunder mengacu pada pengobatan individu yang telah mengalami stroke atau serangan iskemik transien.

Stroke terjadi ketika aliran darah terputus ke bagian otak Anda. Sebagian besar disebabkan oleh gumpalan atau hal lain yang menghalangi aliran. Ini disebut stroke iskemik. Sekitar 10% disebabkan oleh pendarahan di otak. Ini adalah stroke hemoragik. Usia yang lebih tua dan riwayat stroke dalam keluarga adalah beberapa hal yang membuat Anda lebih mungkin terkena stroke. Anda tidak dapat memutar kembali waktu atau mengubah kerabat Anda. Meski demikian, para ahli mengatakan 80% stroke dapat dicegah. Seperempat orang Amerika yang mengalami stroke pernah mengalaminya sebelumnya. Jadi apa yang dapat Anda lakukan untuk mencegah terjadinya stroke

Sebuah studi oleh Owolabi dkk memperkirakan bahwa sehubungan dengan kasus stroke baru pada tahun 2017, biaya seumur hidup di seluruh dunia untuk perawatan, rehabilitasi, perawatan sosial, dan pengasuhan informal akan mencapai $393 miliar. Diperkirakan juga bahwa secara global, dalam rumah tangga yang memiliki kasus stroke insiden pada tahun 2017, kerugian ekonomi seumur hidup yang didiskon akan menjadi $576 miliar, dengan sekitar setengah dari kerugian pendapatan berasal dari negara-negara berpenghasilan tinggi, 42% dari negara-negara berpenghasilan menengah ke atas, dan 8% dari negara-negara berpenghasilan menengah ke bawah dan rendah.

Pencegahan Utama Stroke

Langkah-langkah pengurangan risiko dalam pencegahan stroke primer mungkin termasuk penggunaan obat antihipertensi, antikoagulan, antiagregan platelet, 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase inhibitor (statin), berhenti merokok, intervensi diet, penurunan berat badan, dan berolahraga.

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi meliputi:

  • Hipertensi
  • Polusi udara
  • Merokok
  • Diabetes
  • Dislipidemia
  • Fibrilasi atrium
  • Penyakit sel sabit
  • HRT pascamenopause
  • Depresi
  • Pola makan dan aktivitas
  • Berat badan dan lemak tubuh

Pencegahan Sekunder Stroke
Pencegahan sekunder dapat diringkas dengan mnemonic A, B, C, D, E, sebagai berikut:

  • A – Antiagregan (aspirin, clopidogrel, dipyridamole extended-release, ticlopidine) dan antikoagulan (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban, warfarin)
  • B – Obat penurun tekanan darah
  • C – Berhenti merokok, obat penurun kolesterol, revaskularisasi karotis
  • D – Diet
  • E – Latihan
  • Berhenti merokok, kontrol tekanan darah, kontrol diabetes, diet rendah lemak (misalnya, Dietary Approaches to Stop Hypertension [DASH] atau diet Mediterania), penurunan berat badan, dan olahraga teratur harus didorong.

Pencegahan primer stroke mengacu pada pengobatan individu tanpa riwayat stroke sebelumnya. Tindakan pengurangan risiko mungkin termasuk penggunaan obat antihipertensi; warfarin; antiagregan trombosit; 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reduktase inhibitor (statin); berhenti merokok; intervensi diet; penurunan berat badan; dan berolahraga.

Pencegahan sekunder mengacu pada pengobatan individu yang telah mengalami stroke atau serangan iskemik transien (TIA). Tindakan mungkin termasuk penggunaan antiagregan trombosit, antihipertensi, statin, dan intervensi gaya hidup. Kebanyakan rekomendasi pencegahan stroke primer dan sekunder berfokus pada stroke iskemik, tetapi beberapa berlaku untuk stroke hemoragik, atau trombosis vena serebral.

Menurut studi INTERSTROKE, sekitar 90% dari beban stroke di seluruh dunia dapat dikaitkan dengan 10 faktor risiko berikut yang berpotensi dimodifikasi, secara kolektif :

  • Riwayat hipertensi atau tekanan darah minimal 140/90 mm Hg
  • Aktivitas fisik secara teratur
  • Rasio apolipoprotein B/apolipoprotein A-I
  • Diet
  • Rasio pinggang-pinggul
  • Faktor psikososial
  • Merokok saat ini
  • Penyebab jantung
  • Konsumsi alkohol
  • Diabetes mellitus
  • Penelitian ini melibatkan 26.919 peserta dari 32 negara, termasuk 10.388 dengan stroke iskemik dan 3.059 dengan perdarahan intraserebral, bersama dengan 13.472 kontrol.
  • Laporan lain, studi Global Burden of Disease, juga menunjukkan bahwa 90,5% dari beban stroke di seluruh dunia dikaitkan dengan faktor risiko yang dapat dimodifikasi, dengan 74,2% beban disebabkan oleh faktor perilaku, termasuk merokok, pola makan yang buruk, dan aktivitas fisik yang rendah. Selain itu, penelitian ini tidak hanya memasukkan faktor metabolisme, tetapi juga pertimbangan lingkungan, khususnya polusi udara dan paparan timbal, sebagai faktor risiko. Laporan tersebut menarik data dari 188 negara.

Pencegahan Utama Stroke

  • Pada bulan Desember 2010, American Heart Association (AHA) dan American Stroke Association (ASA) menerbitkan Pedoman Pencegahan Primer Stroke yang baru direvisi.  Pedoman tersebut memberikan gambaran umum tentang faktor risiko stroke yang mapan dan muncul dan memberikan rekomendasi berbasis bukti untuk mengurangi kemungkinan stroke pertama pada individu yang berisiko. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan rekomendasi untuk manajemen dirangkum di bawah ini. Sementara versi pedoman sebelumnya hanya berfokus pada stroke iskemik, revisi 2010 menambahkan rekomendasi untuk pencegahan stroke hemoragik.
  • Diagnosis dan manajemen bentuk stroke yang langka, trombosis vena serebral (CVT), adalah subjek dari pernyataan AHA/ASA 2011 untuk profesional kesehatan. Pencegahan primer CVT belum menjadi fokus uji klinis acak, tetapi pernyataan AHA/ASA menunjukkan bahwa strategi pencegahan primer untuk tromboemboli vena secara umum mungkin memiliki beberapa kemanjuran sehubungan dengan CVT.  Sebagian besar pencegahan CVT bersifat sekunder dan akan dibahas dalam Pencegahan Sekunder.
  • Hipertensi
    • Hipertensi adalah modifikasi yang paling penting faktor risiko stroke dan perdarahan intraserebral (ICH), dan risiko stroke meningkat secara progresif dengan meningkatnya tekanan darah, terlepas dari faktor lain.  Perubahan gaya hidup dan terapi farmakologis keduanya merupakan bagian penting dari strategi komprehensif yang direkomendasikan dalam Laporan Ketujuh Komite Nasional Gabungan untuk Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Perawatan Tekanan Darah Tinggi (JNC 7)
    • Dalam meta-analisis dari 23 percobaan acak pada obat antihipertensi dibandingkan dengan tanpa terapi obat, penurunan 32% dalam risiko stroke ditemukan dengan pengobatan farmakologis.  Risiko stroke dan kejadian kardiovaskular lebih rendah ketika tekanan darah sistolik < 140 mm Hg dan tekanan darah diastolik < 90 mm Hg. Skrining tekanan darah secara teratur dan kombinasi modifikasi gaya hidup perilaku dan terapi obat direkomendasikan untuk mencapai tujuan ini. Studi tentang manfaat komparatif dari kelas spesifik agen antihipertensi belum menunjukkan hasil yang pasti. Pada pasien yang memiliki hipertensi dengan diabetes atau penyakit ginjal, target tekanan darah < 130/80 mm Hg.
    • Data dari Women’s Health Initiative menunjukkan peningkatan risiko stroke selama 5,4 tahun di antara wanita pascamenopause yang memiliki variabilitas kunjungan-ke-kunjungan yang lebih besar dalam pengukuran tekanan darah. Risiko sangat tinggi di antara wanita dengan tekanan darah sistolik di bawah 120 mm Hg. Apakah pengobatan variabilitas kunjungan-ke-kunjungan mengurangi risiko stroke memerlukan evaluasi dalam uji klinis.
  • Merokok
    • Merokok sigaret berkorelasi langsung dengan peningkatan risiko stroke iskemik dan perdarahan subarachnoid (SAH), dengan risiko untuk yang pertama kira-kira dua kali lipat dengan merokok dan risiko untuk yang terakhir meningkat 2 hingga 4 kali lipat. Merokok juga tampaknya meningkatkan risiko stroke hemoragik, terutama pada individu yang lebih muda.  Data tentang merokok dan risiko ICH tidak meyakinkan. Merokok juga mempotensiasi faktor risiko stroke lainnya seperti hipertensi dan penggunaan kontrasepsi oral. Konseling, penggantian nikotin, dan obat oral untuk berhenti merokok adalah pilihan yang harus ditawarkan kepada semua individu yang merokok. Berhenti merokok telah terbukti mengurangi risiko stroke dan kejadian kardiovaskular ke tingkat yang mendekati orang-orang yang tidak pernah merokok.
    • Seperti penyakit jantung, bukti epidemiologis menunjukkan bahwa asap lingkungan (yaitu, asap pasif atau “perokok pasif”) dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke.  Meskipun data tidak tersedia sampai saat ini yang menunjukkan bahwa menghindari asap tembakau lingkungan mengurangi risiko stroke, menghindari paparan asap lingkungan adalah wajar.
  • Diabetes
    • Diabetes diperkirakan meningkatkan risiko relatif stroke iskemik 1,8- hingga hampir 6 kali lipat, terlepas dari faktor risiko lainnya.  Selain itu, banyak penderita diabetes memiliki hipertensi dan dislipidemia, keduanya merupakan faktor risiko yang signifikan untuk stroke. Berbagai penelitian tentang kontrol glikemik pada penderita diabetes tipe 2 tidak menunjukkan efek atau hasil yang tidak meyakinkan dalam mengurangi risiko stroke. Namun, kontrol agresif hipertensi pada penderita diabetes mengurangi kejadian stroke.  Agen antihipertensi yang berguna pada populasi diabetes termasuk penghambat enzim pengubah angiotensin (ACEI) dan penghambat reseptor angiotensin (ARB). Penggunaan beta-adrenergik blocker telah dikaitkan dengan peningkatan risiko diabetes tipe 2 onset baru.
    • Beberapa penelitian menunjukkan bahwa HMG-CoA reductase inhibitor (statin) bermanfaat dalam mengurangi risiko stroke pada individu diabetes, terutama mereka yang memiliki faktor risiko lain seperti retinopati, albuminuria, perokok aktif, atau hipertensi.  Mengobati penderita diabetes dewasa dengan statin dianjurkan. Monoterapi dengan fibrat juga telah menunjukkan beberapa manfaat dalam mengurangi risiko stroke pada penderita diabetes, dan juga dapat dipertimbangkan. [37] Mengambil aspirin wajar pada pasien yang berisiko tinggi untuk penyakit kardiovaskular (CVD); Namun, kemanjuran aspirin untuk mengurangi risiko stroke pada pasien diabetes masih belum pasti.
  • Dislipidemia
    • Peningkatan kolesterol total telah dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke iskemik dalam sejumlah studi epidemiologi.  Studi epidemiologis juga menunjukkan hubungan terbalik antara kolesterol high-density lipoprotein (HDL) dan risiko stroke.  Pendekatan pengobatan dislipidemia untuk pencegahan primer stroke iskemik didasarkan pada rekomendasi dari National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III).
    • Terapi statin dan perubahan gaya hidup terapeutik direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit arteri koroner atau kondisi berisiko tinggi tertentu seperti diabetes, dengan tujuan kolesterol low-density lipoprotein (LDL) sebagaimana diuraikan dalam pedoman NCEP ATP III. Int
    • terapi statin dosis intensif meningkatkan risiko diabetes onset baru sebesar 12% dibandingkan dengan terapi statin dosis sedang. Terapi statin dosis intensif mungkin masih menghasilkan manfaat bersih dalam hal hasil keseluruhan. Niasin dapat digunakan pada pasien dengan kolesterol HDL rendah atau lipoprotein(a) yang tinggi, tetapi kemanjurannya dalam mencegah stroke iskemik belum ditetapkan. Turunan asam fibrat, niasin, sekuestran asam empedu, dan ezetimibe mungkin berguna pada pasien yang belum mencapai target LDL dengan terapi statin atau yang tidak dapat mentoleransi statin; namun, efektivitas agen ini dalam mengurangi risiko stroke pada pasien dengan dislipidemia belum ditetapkan.
  • Fibrilasi atrium
    • Emboli dari fibrilasi atrium (AF)-terkait trombus atrium kiri menyumbang sekitar 10% dari semua stroke iskemik di Amerika Serikat, dan AF dikaitkan dengan peningkatan 4 hingga 5 kali lipat risiko stroke iskemik, terlepas dari katup jantung penyakit.  Karena minoritas substansial stroke terkait AF terjadi pada pasien yang lebih tua dengan AF yang sebelumnya tidak terdiagnosis, mungkin berguna untuk menyaring pasien yang lebih tua dari 65 tahun untuk AF dalam pengaturan perawatan primer menggunakan pengambilan denyut nadi diikuti oleh EKG .
    • Pilihan terapi untuk pencegahan stroke primer pada pasien dengan AF tergantung pada beberapa faktor, termasuk perkiraan risiko stroke, risiko perdarahan dengan terapi antikoagulasi, dan preferensi pasien. Di antara beberapa skema stratifikasi risiko, dua sistem yang banyak digunakan adalah sistem penilaian CHADS2 dan rekomendasi pedoman American College of Cardiology/AHA/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC) 2006 untuk stratifikasi risiko stroke pada pasien AF. Antikoagulasi warfarin dosis yang disesuaikan (target INR 2-3) sangat efektif untuk mencegah stroke pada pasien dengan AF, dan juga mengurangi keparahan stroke dan kematian pasca stroke.
    • Percobaan Clopidogrel fibrilasi atrium dengan Irbesartan untuk pencegahan Kejadian Vaskular (ACTIVE A dan ACTIVE W) telah menunjukkan bahwa warfarin dosis yang disesuaikan lebih unggul daripada clopidogrel plus aspirin, dan clopidogrel plus aspirin lebih unggul daripada aspirin saja dalam mencegah stroke pada pasien dengan AF.  Namun, risiko komplikasi perdarahan besar, seperti ICH, lebih tinggi dengan terapi warfarin dibandingkan dengan agen antiplatelet. Pemantauan rutin pasien yang menggunakan warfarin diperlukan, terutama selama 3 bulan pertama pengobatan, ketika risiko perdarahan paling besar.
    • Antikoagulasi warfarin dosis yang disesuaikan direkomendasikan untuk semua pasien dengan AF nonvalvular pada risiko tinggi atau risiko sedang stroke. Aspirin direkomendasikan untuk pasien dengan AF risiko rendah dan sedang. Untuk pasien berisiko tinggi yang antikoagulannya tidak cocok, kombinasi clopidogrel dan aspirin dapat memberikan perlindungan lebih terhadap stroke daripada aspirin saja. Selain profilaksis antitrombotik, mengelola tekanan darah secara agresif pada pasien lanjut usia dengan AF mungkin berguna.
  • Kondisi jantung lainnya
    • Sekitar 20% stroke iskemik disebabkan oleh emboli kardiogenik. Dibandingkan dengan stroke nonkardiogenik, stroke ini cenderung relatif parah, dengan defisit neurologis yang lebih besar saat masuk, keluar, dan 6 bulan setelah keluar.  Kondisi jantung yang terkait dengan peningkatan risiko stroke termasuk aritmia atrium, tumor jantung, vegetasi katup, penyakit katup, katup prostetik, kardiomiopati dilatasi, penyakit arteri koroner, endokarditis, dan kelainan jantung bawaan (patent foramen ovale, defek septum atrium, aneurisma septum atrium). Risiko stroke berbanding terbalik dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri, hubungan yang juga terlihat pada sindrom koroner akut.
    • Strategi yang direkomendasikan untuk mengurangi risiko stroke pada pasien dengan penyakit katup jantung, angina tidak stabil, angina stabil kronis, dan infark miokard akut disediakan dalam pedoman praktik dari American College of Cardiology dan American Heart Association (ACC/AHA). Terapi warfarin untuk mencegah stroke mungkin masuk akal pada pasien dengan trombus mural ventrikel kiri atau segmen ventrikel kiri akinetik setelah elevasi segmen ST MI.
  • Kondisi karotis tanpa gejala
    • Stenosis aterosklerotik pada arteri karotis interna ekstrakranial atau bulbus karotis dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke. Karena kemajuan terbaru dalam terapi medis dan intervensi, data yang membandingkan modalitas ini untuk stenosis karotis asimtomatik tidak tersedia saat ini. Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa tingkat stroke tahunan pada pasien dengan stenosis asimtomatik yang dirawat secara medis adalah sekitar 1% atau kurang.
    • Direkomendasikan bahwa pasien dengan stenosis arteri karotis asimtomatik dievaluasi untuk faktor risiko lain yang dapat diobati untuk stroke; secara umum, pasien ini harus dikelola dengan terapi medis yang tepat dan modifikasi gaya hidup. Pasien terpilih dengan ca asimtomatik stenosis rotid mungkin sesuai untuk revaskularisasi karotis, berdasarkan penilaian kondisi komorbiditas pasien, harapan hidup, dan faktor individu lainnya. Endarterektomi karotis profilaksis (CEA) yang dilakukan dengan morbiditas dan mortalitas kurang dari 3% mungkin berguna pada pasien terpilih dengan stenosis karotis asimtomatik (stenosis 60% pada angiografi atau 70% pada ultrasonografi Doppler). Pasien yang menjalani CEA juga harus diobati dengan aspirin kecuali dikontraindikasikan.
    • Angioplasti dan stenting arteri karotis profilaksis (CAS) dapat dipertimbangkan pada pasien terpilih dengan stenosis karotis asimtomatik (stenosis 60% pada angiografi, 70% pada ultrasonografi Doppler, atau 80% pada angiografi tomografi terkomputasi atau angiografi resonansi magnetik [MRA] jika stenosis pada ultrasonografi adalah 50-69%). Nilai CAS sebagai alternatif intervensi CEA pada pasien tanpa gejala yang berisiko tinggi untuk prosedur bedah masih belum pasti. Skrining populasi untuk stenosis arteri karotis asimtomatik tidak dianjurkan.
  • Penyakit sel sabit
    • Penyakit sel sabit (SCD) biasanya muncul pada awal kehidupan dengan anemia hemolitik dan manifestasi vaso-oklusif, termasuk stroke, terutama pada anak-anak dengan penyakit homozigot. Risiko stroke pada masa kanak-kanak pada penderita SCD adalah 1% per tahun; prevalensi stroke pada usia 20 tahun diperkirakan setidaknya 11%.  Pada anak-anak dengan laju aliran darah otak yang tinggi (kecepatan rata-rata waktu > 200 cm/s) pada ultrasonografi Doppler transkranial (TCD), laju stroke lebih besar dari 10% per tahun.  TCD dan kriteria prediktif lainnya belum dievaluasi pada orang dewasa. Sebelum munculnya pemantauan TCD, data pengamatan menunjukkan bahwa anak-anak dengan lesi MRI asimtomatik memiliki risiko stroke yang sangat meningkat dalam 5 tahun berikutnya, dibandingkan dengan anak-anak dengan MRI normal (8,1% vs 0,5%).
    • Transfusi sel darah merah jangka panjang yang teratur adalah satu-satunya terapi yang telah ditunjukkan dalam uji klinis untuk mencegah stroke pada anak-anak dengan SCD.  Penghentian terapi biasanya menghasilkan hasil yang buruk, dengan pengembalian ke karakteristik TCD berisiko tinggi.  Transfusi yang dipandu MRI sedang dipelajari. Terapi menjanjikan yang sedang diselidiki termasuk transplantasi sumsum tulang dan hidroksiurea.
    • Disarankan bahwa anak-anak dengan SCD diskrining dengan TCD pada usia 2 tahun. Masuk akal untuk menyaring anak-anak yang lebih muda dan mereka yang memiliki kecepatan TCD abnormal borderline lebih sering untuk mendeteksi perkembangan indikasi TCD berisiko tinggi untuk intervensi. Anak-anak dengan risiko stroke tinggi mungkin memerlukan terapi transfusi, yang efektif dalam mengurangi risiko stroke. Pemberian hidroksiurea atau transplantasi sumsum tulang mungkin masuk akal pada anak-anak yang berisiko tinggi terkena stroke dan tidak mampu atau tidak mau menjalani transfusi sel darah merah secara teratur. Kriteria MRI dan MRA untuk pemilihan anak-anak untuk pencegahan stroke primer menggunakan transfusi belum ditetapkan.
  • Terapi penggantian hormon pascamenopause
    • Women’s Health Initiative (WHI), uji klinis acak yang membandingkan estrogen kuda terkonjugasi (CEE) yang dikombinasikan dengan medroxyprogesterone acetate (MPA) versus plasebo pada wanita pascamenopause berusia 55-79 tahun, telah memicu pertimbangan ulang besar-besaran terhadap terapi penggantian hormon pascamenopause. Di antara temuan lainnya, WHI menunjukkan peningkatan risiko stroke dengan terapi CEE, terutama pada subkelompok yang lebih tua. Temuan serupa telah dilaporkan dalam penelitian lain.
    • Modulator reseptor estrogen selektif (SERM) seperti raloxifene, tamoxifen, atau tibolone telah digunakan untuk pencegahan kanker payudara dan kehilangan kepadatan tulang osteoporosis dan untuk pengobatan gejala menopause. Studi agen ini juga mengevaluasi penurunan risiko kardiovaskular dan stroke sebagai hasil sekunder. Tidak ada manfaat dalam menurunkan risiko MI telah ditemukan untuk salah satu terapi ini, dan risiko stroke tampaknya meningkat dengan raloxifene (HR untuk stroke fatal, 1,49; risiko absolut, 0,07 per 100 wanita setelah 1 tahun) dan tibolone (bahaya relatif , 2.19).  Tingkat stroke dengan raloxifene dan tamoxifen tampaknya serupa.
    • Terapi hormon dan SERM seperti raloxifene, tamoxifen, atau tibolone tidak boleh digunakan untuk pencegahan primer stroke pada wanita pascamenopause.
  • Kontrasepsi oral
    • Uji klinis acak mengevaluasi risiko stroke dengan penggunaan kontrasepsi oral (OC) belum dilakukan. Meta-analisis studi kohort dan kasus-kontrol telah menunjukkan perkiraan risiko relatif dua kali lipat, meskipun temuan studi individu tidak konsisten.  Namun demikian, perkiraan tertinggi risiko stroke absolut dengan penggunaan OC (20 per 100.000) tetap jauh di bawah yang terkait dengan kehamilan (34 per 100.000 persalinan).
    • Seperti yang dicatat dalam pernyataan CVT AHA/ASA 2011, penggunaan kontrasepsi oral dan kehamilan merupakan faktor risiko CVT. Di antara wanita muda yang didiagnosis dengan CVT yang tidak hamil, sebagian besar adalah pengguna OC.
    • Di sisi lain, faktor risiko mapan yang meningkatkan risiko stroke dengan penggunaan kontrasepsi oral termasuk usia yang lebih tua, merokok, hipertensi, dan sakit kepala migrain.  Baru-baru ini, obesitas dan hiperkolesterolemia, faktor V Leiden, dan mutasi metil tetrahidrofolat reduktase (MTHFR 677TT) telah diidentifikasi sebagai faktor yang meningkatkan risiko stroke pada pengguna kontrasepsi oral dibandingkan dengan wanita dengan faktor risiko ini yang tidak menggunakan kontrasepsi oral.
    • Kontrasepsi oral mungkin berbahaya pada wanita dengan faktor risiko tambahan untuk stroke seperti merokok atau kejadian tromboemboli sebelumnya. Kombinasi faktor protrombotik herediter dengan penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan risiko CVT. Terapi agresif untuk faktor risiko stroke mungkin masuk akal pada wanita yang memilih untuk menggunakan kontrasepsi oral meskipun risikonya meningkat.
  • Depresi
    • Depresi semakin diakui sebagai kemungkinan penyumbang stroke. Dalam sebuah studi prospektif terhadap 9601 pria paruh baya Eropa Barat, depresi awal hampir menggandakan risiko stroke selama 5-10 tahun dari studi 10 tahun. Risiko penyakit arteri koroner meningkat 43% selama 5 tahun pertama, setelah disesuaikan dengan usia, faktor sosial ekonomi dasar, faktor risiko vaskular tradisional, dan pengobatan antidepresan.
  • Diet dan nutrisi
    • Beberapa aspek diet dan nutrisi dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah, termasuk peningkatan asupan garam atau natrium, penurunan asupan kalium, kelebihan berat badan, dan konsumsi alkohol berlebih. [102] Karena hipertensi adalah faktor risiko utama yang dapat dimodifikasi untuk stroke, diet yang rendah natrium dan tinggi kalium, seperti yang ditunjukkan dalam Pedoman Diet untuk Orang Amerika dari Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS dan Departemen Pertanian, direkomendasikan untuk menurunkan tekanan darah.  Diet yang mempromosikan konsumsi buah-buahan, sayuran, dan produk susu rendah lemak, serta mengurangi asupan lemak jenuh (misalnya, diet gaya DASH) membantu menurunkan tekanan darah dan dapat menurunkan risiko stroke.
    • Pengurangan kadar homosistein melalui suplementasi folat tidak menghasilkan penurunan tingkat stroke dalam uji coba secara acak. Efeknya sebagian besar dapat dikurangi dengan fakta bahwa penelitian dilakukan di daerah dengan konsumsi folat awal yang tinggi. Ketidakpastian ada tentang kemungkinan manfaat di wilayah konsumsi folat rendah.
  • Ketidakaktifan fisik
    • Kurangnya aktivitas fisik dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke dan efek samping lainnya, seperti morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Peningkatan aktivitas fisik dapat menurunkan risiko stroke sebesar 25-30%.  Aktivitas fisik juga diketahui memiliki efek positif pada pengendalian tekanan darah dan diabetes, dua faktor risiko yang signifikan untuk stroke.
    • Sasaran yang direkomendasikan untuk aktivitas fisik untuk orang dewasa, seperti yang ditunjukkan dalam Pedoman 2008 untuk Pedoman Aktivitas Fisik untuk Orang Amerika dari Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS, adalah untuk melakukan setidaknya 150 menit (2 jam dan 30 menit) per minggu aktivitas sedang. intensitas atau 75 menit (1 jam 15 menit) per minggu aktivitas fisik aerobik intensitas tinggi.
  • Obesitas dan distribusi lemak tubuh
    • Meskipun tidak ada uji klinis yang menguji efek penurunan berat badan pada risiko stroke, banyak penelitian telah meneliti hubungan antara berat badan atau adipositas dan risiko stroke. Dalam satu meta-analisis indeks massa tubuh (BMI) dan risiko stroke, setiap peningkatan 5 kg/m2 dalam BMI dikaitkan dengan 40% peningkatan risiko kematian akibat stroke pada individu dengan BMI lebih besar dari 25 kg/m2. [108] Selanjutnya, dalam studi membandingkan nilai prediksi BMI dan lemak tubuh perut, lemak tubuh perut juga telah ditemukan menjadi prediktor kuat risiko stroke. Analisis multivariat yang mengontrol faktor risiko seperti hipertensi, diabetes, dan dislipidemia menunjukkan hubungan yang konsisten, meskipun lebih lemah, antara BMI dan risiko stroke, menunjukkan bahwa efek adipositas dimediasi sebagian melalui faktor lain ini. faktor risiko.
    • Jadi, pada orang yang kelebihan berat badan dan obesitas, penurunan berat badan dianjurkan untuk mengurangi tekanan darah dan risiko stroke.
  • Gaya hidup sehat
    • Gaya hidup sehat mencakup unsur-unsur seperti menghindari merokok, indeks massa tubuh yang tepat, aktivitas fisik, konsumsi sayuran, dan moderasi alkohol. Setidaknya satu penelitian telah menemukan penurunan insiden stroke total, iskemik, dan hemoragik ketika ada kepatuhan terhadap lebih banyak elemen gaya hidup sehat. [113] Populasi parsial risiko yang terkait dengan kepatuhan terhadap 3, 4, dan 5 elemen adalah 26,3%, 43,8%, dan 54,6% untuk semua jenis stroke. Angka yang sesuai untuk stroke iskemik adalah 22,7%, 45,3%, dan 59,7%; dan untuk stroke hemoragik adalah 35%, 35%, dan 36,1%. Kurangnya peningkatan risiko yang dapat diatribusikan dengan stroke hemoragik menunjukkan efek langit-langit dan kontribusi yang lebih besar dari faktor genetik.
    • Selain itu, studi INTERSTROKE menemukan bahwa atribut populasi
    • Risiko untuk semua stroke adalah 90,3% ketika 10 faktor risiko dipertimbangkan (hipertensi, merokok saat ini, rasio pinggang-pinggul, skor risiko diet, aktivitas fisik secara teratur, diabetes mellitus, asupan alkohol, stres dan depresi psikososial, penyebab jantung, dan rasio apolipoprotein B ke A1).
  • pembaruan 2014
    • Pada tahun 2014, AHA dan ASA kembali memperbarui pedoman mereka, dengan rekomendasi baru termasuk yang berikut untuk pencegahan stroke primer :
    • Penggunaan antikoagulan oral baru, termasuk dabigatran, apixaban, dan rivaroxaban, pada pasien dengan fibrilasi atrium nonvalvular
    • Pemantauan tekanan darah sendiri di rumah pada pasien hipertensi
    • Penggunaan kontrasepsi oral nonestrogen pada pasien wanita dengan migrain dengan aura
    • Mengikuti diet Mediterania, dilengkapi dengan kacang-kacangan, dan pengurangan asupan natrium
    • Skrining untuk apnea tidur
See also  Terapi Rehabilitasi Gangguan pendengaran konduktif dan Gangguan Pendengaran Sensorineural

Pencegahan Sekunder Stroke

Pencegahan sekunder dapat diringkas dengan mnemonic A, B, C, D, E, sebagai berikut:

  • A – Antiaggregants (aspirin, clopidogrel, extended-release dipyridamole, ticlopidine) dan antikoagulan (warfarin)
  • B – Obat penurun tekanan darah
  • C – Berhenti merokok, obat penurun kolesterol, revaskularisasi karotis
  • D – Diet
  • E – Latihan
  • Penutupan dengan alat perkutan sering direkomendasikan untuk pasien dengan patent foramen ovale (PFO), tetapi intervensi ini mungkin tidak mengurangi risiko stroke berulang. Studi PENUTUP-I adalah percobaan acak penutupan PFO ditambah terapi medis terbaik versus terapi medis terbaik saja. Pada lebih dari 900 pasien, tingkat stroke pada 2 tahun adalah sekitar 3% dan tidak berbeda secara signifikan antar kelompok. Tingkat stroke tidak berbeda secara signifikan antara pasien dengan PFO yang lebih besar dan mereka dengan aneurisma septum atrium. Selanjutnya, risiko fibrilasi atrium adalah sekitar 5% dan risiko komplikasi vaskular utama adalah 3% pada kelompok tertutup. Saat ini, penutupan PFO tidak direkomendasikan untuk pasien umum dengan stroke dan penemuan PFO secara kebetulan. Percobaan acak tambahan akan datang.
  • Antiagregan trombosit
    • Menurut pedoman AHA/ASA 2011 untuk pencegahan stroke pada pasien dengan stroke atau serangan iskemik transien (pencegahan sekunder), perawatan medis yang optimal pada pasien dengan stenosis arteri karotis dan TIA meliputi terapi antiplatelet, statin, dan modifikasi faktor risiko.
    • Pengurangan risiko relatif 15% pada kejadian vaskular (stroke, kematian, MI) telah didokumentasikan untuk aspirin dibandingkan dengan plasebo.  Tidak ada bukti jelas yang menunjukkan bahwa dosis tinggi (misalnya, 1300 mg/hari) lebih efektif daripada dosis rendah (misalnya, 50 mg/hari). Dosis yang diresepkan bervariasi di seluruh dunia.  Dosis biasa dalam praktek Amerika Utara bervariasi 81-325 mg setiap hari. Efek samping aspirin termasuk gastritis (umum pada sebagian besar agen antiplatelet), tinitus, dan gangguan pendengaran (terutama pada dosis tinggi).
    • Pada tanggal 8 September 2015, Durlaza, kapsul aspirin lepas lambat 24 jam pertama (162,5mg), disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) AS untuk pencegahan sekunder stroke dan kejadian jantung akut, termasuk infark miokard .
    • Pengurangan risiko relatif sekitar 9% untuk stroke, kematian, dan MI telah dilaporkan untuk tiklopidin (Ticlid) dibandingkan dengan aspirin.  Diperlukan pemantauan darah (hitung darah lengkap dinilai setiap 2 minggu selama 3 bulan). Dosis yang dianjurkan adalah 250 mg dua kali sehari (bid). Efek samping termasuk diare (20%), ruam kulit (14%), dan agranulositosis reversibel (1%). Tingkat penghentian yang tinggi sering terjadi karena efek samping.
    • Pengurangan risiko relatif sekitar 9% untuk stroke, kematian, dan MI telah dilaporkan untuk clopidogrel (Plavix) dibandingkan dengan aspirin (pengurangan risiko absolut sekitar 0,25% per tahun).  Tidak diperlukan pemantauan darah dengan clopidogrel (tidak seperti tiklopidin). Dosis yang dianjurkan adalah 75 mg setiap hari. Efek sampingnya mirip dengan aspirin. Purpura trombositopenik trombotik terlihat pada keadaan yang jarang dengan clopidogrel.
    • Studi Pencegahan Stroke Eropa 2 (ESPS-2) menunjukkan bahwa dipyridamole pelepasan diperpanjang (Persantine) lebih efektif daripada plasebo dalam mencegah stroke ketika diberikan sebagai formulasi pelepasan diperpanjang dengan dosis 200 mg dua kali sehari. Lebih lanjut, percobaan ESPS-2 dan European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (ESPRIT) menunjukkan bahwa dipyridamole lebih efektif dalam kombinasi dengan aspirin daripada aspirin saja. [125, 126] Dosis khas aspirin dalam studi ini adalah kurang dari 100 mg per hari. Pada saat ini, bukti bahwa dipiridamol kerja pendek sama efektifnya dengan dipiridamol pelepasan diperpanjang tidak cukup.
    • Kombinasi dipyridamole pelepasan diperpanjang dan aspirin mengurangi risiko relatif stroke, kematian, dan MI sekitar 20% (sekitar 1% pengurangan risiko absolut per tahun). Kapsul kombinasi aspirin 25 mg dan extended-release dipyridamole 200 mg dipasarkan di Amerika Serikat sebagai Aggrenox untuk pencegahan sekunder stroke iskemik dan serangan iskemik transien (TIA).
    • Profil efek samping mirip dengan aspirin, dengan pengecualian peningkatan insiden sakit kepala dan gangguan GI.
    • Konferensi Seventh American College of Chest Physicians (ACCP) tentang Terapi Antitrombotik dan Trombolitik menyarankan bahwa, berdasarkan perbandingan tidak langsung, kombinasi dipiridamol pelepasan diperpanjang dan aspirin lebih manjur daripada clopidogrel.
    • Kombinasi clopidogrel dengan aspirin untuk pencegahan stroke jangka panjang tidak dianjurkan berdasarkan temuan negatif dari Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patient (MATCH) dan Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance (CHARISMA) studi. Dalam studi MATCH, perdarahan yang mengancam jiwa lebih tinggi pada kelompok yang menerima aspirin dan clopidogrel daripada kelompok yang menerima clopidogrel saja (peningkatan risiko absolut sekitar 1% per tahun).
    • Pada Mei 2014, FDA menyetujui vorapaxar (Zontivity) untuk mengurangi risiko MI, stroke, kematian kardiovaskular, dan kebutuhan untuk prosedur revaskularisasi pada pasien dengan MI sebelumnya atau penyakit arteri perifer (PAD). Ini adalah obat antiplatelet kelas satu yang merupakan inhibitor protease-activated receptor 1 (PAR-1). Ini tidak diindikasikan sebagai monoterapi, tetapi sebagai tambahan aspirin dan/atau clopidogrel.
    • Persetujuan didasarkan pada uji coba terhadap 26.499 pasien yang menunjukkan bahwa waktu kematian kardiovaskular, MI, stroke, atau revaskularisasi koroner mendesak menurun sebesar 13% pada pasien yang memakai vorapaxar. Ketika revaskularisasi koroner dikeluarkan, titik akhir sekunder kematian kardiovaskular, MI, atau stroke juga berkurang secara signifikan.
    • Karena efek antiplatelet vorapaxar, perdarahan sedang atau berat terjadi pada 3,4% pasien dibandingkan dengan 2,1% pada kelompok yang diobati dengan plasebo. Perdarahan intrakranial terjadi pada 0,6% dari mereka yang menggunakan vorapaxar dibandingkan dengan 0,4% yang menggunakan plasebo.
  • Penghambat reduktase HMG-CoA (statin)
    • Menurut pedoman AHA/ASA 2011 untuk pencegahan stroke sekunder, pasien dengan stroke iskemik aterosklerotik atau TIA tanpa penyakit jantung koroner yang diketahui harus memiliki kolesterol LDL yang diobati dengan tujuan pengurangan setidaknya 50% atau target kurang dari 70 mg/dL.
    • Milionis et al menunjukkan pengurangan risiko 10 tahun untuk stroke berulang ketika terapi statin ditambahkan setelah pukulan pertama. Penggunaan statin juga mengurangi risiko kematian, bahkan setelah penyesuaian untuk pembaur potensial, seperti kontrol tekanan darah, para peneliti melaporkan. Penelitian ini merupakan analisis observasional retrospektif dari 794 pasien yang dirawat di rumah sakit untuk pertama kali stroke iskemik yang menghubungkan rawat inap dan catatan kematian dari Athena Stroke Registry. Analisis termasuk periode, dari Januari 1997 dan seterusnya, di mana terapi statin pasca stroke bukanlah praktik umum.
    • Pada pasien dengan riwayat penyakit arteri koroner, pravastatin menurunkan risiko stroke di masa depan (pengurangan risiko relatif 32% dibandingkan dengan plasebo), bahkan pada pasien dengan kadar kolesterol serum normal.
    • Pada pasien dengan riwayat penyakit koroner, penyakit pembuluh darah lainnya, atau diabetes, British Heart Study menunjukkan 25% pengurangan risiko stroke dengan simvastatin pada 40 mg per hari (pengurangan risiko absolut sekitar 1,4% selama 5 tahun) . Manfaatnya tidak tergantung pada tingkat kolesterol serum awal, turun ke tingkat 140 mg/dL. Pengurangan risiko stroke secara seragam berkurang setelah tahun pertama, sampai akhir penelitian pada 5 tahun.
    • Percobaan Pencegahan Stroke dengan Pengurangan Kolesterol Agresif (SPARCL), yang mengamati pasien tanpa riwayat penyakit arteri koroner dan yang memiliki kadar kolesterol LDL serum 100-180 mg/dL, menemukan bahwa atorvastatin 80 mg per hari berkurang risiko stroke berulang sekitar 16% selama 5 tahun.
  • antihipertensi
    • Pada saat ini, agen lini pertama untuk pengobatan hipertensi pada stroke termasuk diuretik tiazid, penghambat saluran kalsium, penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE), dan penghambat reseptor angiotensin (ARB). Beta blocker dianggap sebagai agen lini kedua, mengingat inferioritasnya dalam mencegah kejadian meskipun penurunan tekanan darah serupa.
    • Dalam studi Evaluasi Pencegahan Hasil Jantung (HOPE), penambahan inhibitor ACE (ramipril) ke semua terapi medis lainnya, termasuk agen antiplatelet, mengurangi risiko relatif stroke, kematian, dan MI sebesar 32% dibandingkan dengan plasebo.  Hanya 40% dari kemanjuran ramipril dapat dikaitkan dengan efek penurunan tekanan darahnya. Mekanisme yang didalilkan termasuk perlindungan endotel.
    • Apakah efek menguntungkan dari ramipril mewakili efek kelas dari ACE inhibitor atau apakah itu adalah properti yang unik untuk ramipril tidak jelas.
    • Dalam Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS), sebuah rejimen berdasarkan perinde opril, penghambat ACE, lebih unggul daripada plasebo. Namun, perindopril saja tidak lebih unggul daripada plasebo, tetapi kombinasi perindopril dengan indapamide (diuretik thiazide) secara substansial mengurangi kekambuhan stroke.  Sebagian besar efek dalam mengurangi kekambuhan stroke disebabkan oleh penurunan tekanan darah, berbeda dengan temuan dari studi HOPE.
    • Percobaan Antihipertensi dan Penurun Lipid untuk Mencegah Serangan Jantung (ALLHAT) menunjukkan sedikit keunggulan chlorthalidone (diuretik thiazide) dibandingkan lisinopril (inhibitor ACE) dalam hal terjadinya stroke.
    • The Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study (LIFE) menunjukkan bahwa ARB (losartan) lebih unggul daripada beta blocker (atenolol) dalam mengurangi terjadinya stroke.
    • Studi Morbiditas dan Mortalitas Setelah Stroke, Eprosartan Dibandingkan dengan Nitrendipine untuk Pencegahan Sekunder (MOSES) menemukan bahwa eprosartan ARB lebih unggul dalam pencegahan sekunder stroke dan TIA dibandingkan penghambat saluran kalsium nitrendipine. Ini benar meskipun ada penurunan tekanan darah yang sebanding.  Perbedaan absolut tahunan pada stroke dan risiko TIA adalah sekitar 4%. Penelitian ini relatif kecil, dan sebagian besar kejadiannya adalah TIA.
  • Warfarin
    • Pada pencegahan stroke sekunder, insiden stroke dengan warfarin, aspirin, dan plasebo masing-masing adalah 4%, 10%, dan 12% per tahun. Pengurangan risiko relatif warfarin adalah 70% dibandingkan dengan plasebo.
See also  Penanganan Terkini Cedera Tendon Achilles

Rekomendasi American College of Chest Physicians (ACCP) dalam kasus fibrilasi atrium adalah sebagai berikut:

    • Warfarin harus digunakan untuk semua pasien berisiko tinggi dan untuk semua pasien yang lebih tua dari usia 75 tahun terlepas dari risiko mereka.
    • Pasien berisiko rendah (yaitu, mereka yang hanya memiliki fibrilasi atrium) dan pasien yang lebih muda dari 65 tahun harus diobati dengan aspirin.
    • Pasien berusia 65-75 tahun tanpa faktor risiko mungkin atau mungkin tidak diberikan warfarin atas kebijaksanaan dokter yang merawat, karena kondisi mereka mungkin didasarkan pada gangguan lain yang mendasari (misalnya, penyakit katup, penggantian katup prostetik).
    • Dosisnya bervariasi. Target INR adalah 2-3. Efek samping termasuk pendarahan yang berlebihan. Perhatian utama adalah perdarahan intrakranial.
    • Pedoman pencegahan stroke sekunder AHA/ASA 2011 menyatakan bahwa untuk pasien dengan fibrilasi atrium yang berisiko tinggi untuk stroke dan memerlukan penghentian singkat antikoagulan oral, heparin berat molekul rendah subkutan dapat digunakan sebagai terapi penghubung.
    • Percobaan Clopidogrel Fibrilasi Atrium dengan Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE-W) menemukan bahwa kombinasi clopidogrel plus aspirin kurang efektif untuk pencegahan stroke dibandingkan warfarin. Selanjutnya, perdarahan intrakranial lebih sering terjadi pada kelompok antiplatelet ganda.
    • Pedoman pencegahan stroke sekunder AHA/ASA 2011 juga menyarankan penggunaan aspirin saja, daripada dengan clopidogrel, pada pasien dengan fibrilasi atrium dengan kontraindikasi perdarahan terhadap warfarin. Ini karena kombinasi aspirin/clopidogrel memiliki risiko perdarahan yang serupa dengan warfarin.
    • Sindrom antibodi antifosfolipid adalah adanya antikoagulan lupus dan/atau antibodi kardiolipin. Antibodi Antifosfolipid dan Studi Stroke (APASS) tidak menunjukkan keuntungan penggunaan warfarin (INR 1,4-2,8) dibandingkan aspirin untuk pencegahan stroke sekunder pada pasien dengan antibodi antifosfolipid. Selain itu, risiko stroke tampaknya tidak meningkat pada pasien dengan antibodi positif.
    • Pasien dengan sindrom antibodi antifosfolipid dan trombosis sebelumnya diobati dengan warfarin. INR 2,0-3,0 adalah target terapi yang tepat. INR 3.1-4.0 tidak superior.
    • Pengamatan yang menarik adalah bahwa kejadian arteri mengikuti kejadian arteri dan kejadian vena mengikuti kejadian vena pada 91% pasien. Menurut pernyataan CVT AHA/ASA 2011, strategi pencegahan CVT difokuskan pada kejadian vena seperti kekambuhan CVT atau tromboemboli vena lainnya. Antikoagulan adalah andalan pengobatan akut untuk CVT, dan terapi antikoagulan jangka pendek atau diperpanjang sering digunakan untuk pencegahan sekunder setelah CVT, tetapi tidak ada uji klinis yang mempelajari penggunaan ini. Karena tromboemboli vena sistemik baru lebih umum daripada CVT rekuren setelah CVT, mungkin secara umum masuk akal untuk mencegah keduanya dengan mengadopsi pedoman pencegahan tromboemboli vena. Namun, pernyataan CVT merekomendasikan pengujian pasien untuk kondisi protrombotik 2-4 minggu setelah menyelesaikan pengobatan antikoagulan akut (jika mereka tidak menggunakan warfarin) untuk menentukan risiko trombosis individu.
    • Pasien yang CVT-nya dipicu oleh faktor risiko transien dapat diobati dengan antagonis vitamin K selama 3-6 bulan, sedangkan pasien dengan CVT yang tidak diprovokasi dapat melanjutkan terapi antagonis vitamin K selama 6-12 bulan. Untuk pasien dengan CVT berulang, tromboemboli vena setelah CVT, atau CVT awal yang dikombinasikan dengan trombofilia berat,klinisi dapat mempertimbangkan antikoagulan yang diperpanjang tanpa batas.
    • Pedoman pencegahan stroke sekunder AHA/ASA 2011 merekomendasikan aspirin (50-325 mg/hari) dan bukan warfarin untuk pencegahan stroke pada pasien dengan stroke atau TIA yang disebabkan oleh stenosis arteri intrakranial 50-99%. Tekanan darah kurang dari 140/90 mm HG dan kolesterol total kurang dari 200 mg/dL dianggap sebagai tujuan yang masuk akal.
    • Mengenai aterosklerosis intrakranial, peneliti Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WSAID) membandingkan warfarin dengan aspirin untuk pencegahan stroke sekunder pada pasien dengan stroke dan stenosis intrakranial yang didokumentasikan pada angiografi. Penelitian dihentikan sebelum waktunya ketika peningkatan risiko perdarahan besar, MI, dan kematian ditemukan pada pasien yang memakai warfarin, tanpa perbedaan dalam pencegahan stroke iskemik.
    • Mengenai stroke noncardioembolic, Warfarin Versus Aspirin Recurrent Stroke Study (WARSS) membandingkan warfarin dengan aspirin untuk pencegahan stroke sekunder pada pasien dengan berbagai penyebab stroke noncardioembolic. Risiko perdarahan lebih besar dengan warfarin, dan tidak ada keuntungan yang terlihat dibandingkan aspirin.
    • Pada pasien dengan usia rata-rata 59 tahun yang memiliki foramen ovale paten (PFO), dengan atau tanpa aneurisma septum atrium, Patent Foramen Ovale dalam Studi Stroke Kriptogenik (PICSS) tidak menunjukkan keuntungan warfarin dibandingkan heparin untuk pencegahan sekunder pukulan.  Fitur jantung ini tampaknya tidak mempengaruhi risiko stroke.
  • Inhibitor trombin langsung dan inhibitor faktor Xa
    • Apixaban, dabigatran, rivaroxaban, dan edoxaban adalah alternatif warfarin untuk pasien berisiko tinggi (termasuk mereka yang memiliki riwayat stroke) yang memiliki fibrilasi atrium. Apixaban, edoxaban, dan rivaroxaban menghambat faktor Xa, sedangkan dabigatran adalah inhibitor trombin langsung. Apixaban dan dabigatran terbukti lebih unggul daripada warfarin untuk pencegahan stroke dan emboli sistemik, sementara rivaroxaban dan edoxaban terbukti setara. Tingkat perdarahan intrakranial lebih rendah untuk keempat obat dibandingkan dengan warfarin. Dabigatran membawa risiko perdarahan gastrointestinal yang lebih tinggi dibandingkan dengan warfarin, dan tampaknya meningkatkan risiko infark miokard.  Obat-obatan ini belum pernah dibandingkan satu sama lain.
    • Hasil studi menunjukkan bahwa, terutama dalam kasus pencegahan stroke sekunder, risiko stroke iskemik secara signifikan lebih rendah ketika rivaroxaban dikombinasikan dengan aspirin dibandingkan dengan aspirin saja. Menurut penelitian, risikonya hampir setengahnya dengan penggunaan obat kombinasi; Selain itu, penggunaan obat bersama-sama tidak menghasilkan risiko perdarahan intrakranial yang lebih besar secara signifikan dibandingkan aspirin saja.
    • Edoxaban (Savaysa) telah disetujui oleh FDA pada Januari 2015 untuk mengurangi risiko stroke dan emboli sistemik pada pasien dengan fibrilasi atrium nonvalvular. Dalam percobaan ENGAGE AF-TIMI 48 (Antikoagulasi Efektif dengan Faktor Xa Generasi Berikutnya dalam Atrial Fibrilasi-Trombolisis pada Infark Miokard 48) (n=21.105), edoxaban tidak kalah dengan warfarin dalam hal mencegah stroke dan emboli sistemik. Selain itu, tingkat perdarahan besar dan kematian akibat kardiovaskular secara signifikan lebih rendah dengan edoxaban dibandingkan dengan warfarin.
    • Apixaban (Eliquis) telah disetujui oleh FDA pada Desember 2012. Persetujuan didasarkan pada 2 uji klinis. Percobaan ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) membandingkan apixaban dengan warfarin untuk pencegahan stroke atau emboli sistemik pada pasien dengan fibrilasi atrium dan setidaknya satu faktor risiko tambahan untuk stroke. Hasil penelitian menunjukkan bahwa apixaban lebih unggul daripada warfarin dalam mencegah stroke atau emboli sistemik, menyebabkan lebih sedikit perdarahan, dan menghasilkan angka kematian yang lebih rendah.
    • Percobaan kedua, AVERROES (Apixaban Versus Acetylsalicylic Acid [ASA] untuk Mencegah Stroke pada Pasien Fibrilasi Atrium yang Gagal atau Tidak Cocok untuk Pengobatan Antagonis Vitamin K), membandingkan apixaban dengan aspirin pada pasien dengan fibrilasi atrium yang terapi warfarinnya dianggap tidak cocok. Percobaan dihentikan lebih awal pada analisis sementara karena apixaban menunjukkan penurunan yang signifikan pada stroke dan emboli sistemik dibandingkan dengan aspirin (P <0,0001). Peningkatan sederhana dari perdarahan besar diamati dengan apixaban dibandingkan dengan aspirin (P = 0,07).
  • Penghambat PCSK9
    • Pada bulan Desember 2017, FDA menyetujui evolocumab (Repatha), inhibitor proprotein convertase subtilisin/kexin tipe 9 (PCSK9), untuk digunakan, oleh orang dewasa dengan penyakit kardiovaskular, dalam pengurangan stroke, infark miokard, dan risiko revaskularisasi koroner. Persetujuan berasal dari hasil uji klinis FOURIER, yang melaporkan bahwa penggunaan kombinasi evolocumab dan terapi statin yang dioptimalkan mengurangi risiko stroke, serangan jantung, dan revaskularisasi koroner masing-masing sebesar 21%, 27%, dan 22%ly.
    • Pada April 2019, FDA memperluas indikasi untuk alirocumab (Praluent) untuk memasukkan pengurangan risiko infark miokard, stroke, dan angina tidak stabil yang memerlukan rawat inap, pada orang dewasa dengan penyakit kardiovaskular. Persetujuan didasarkan pada percobaan ODYSSEY OUTCOMES, yang termasuk pasien (n = 18.924) yang tidak hanya memiliki peningkatan kolesterol LDL meskipun pengobatan dengan statin yang ditoleransi secara maksimal tetapi juga telah dirawat di rumah sakit dengan infark miokard atau angina tidak stabil dalam satu tahun sebelum penelitian pengacakan. Dibandingkan dengan kelompok plasebo, risiko kejadian kardiovaskular utama dan semua penyebab kematian, dengan rata-rata 2,8 tahun tindak lanjut, keduanya berkurang 15% pada pasien yang disuntik dengan alirocumab 75 mg atau 150 mg setiap minggu.
  • revaskularisasi karotis
    • Bypass serebrovaskular dari arteri karotis yang tersumbat dikembangkan pada akhir 1960-an. Teknik ini melibatkan anastomosis arteri temporal superfisial ke arteri serebral tengah. Studi bypass ekstrakranial-intrakranial, yang diterbitkan pada tahun 1985, tidak menemukan manfaat dengan prosedur selain terapi medis terbaik. Risiko stroke 30 hari adalah 12,2%.  Studi Bedah Oklusi Karotis meninjau pasien yang memiliki oklusi karotis dan iskemia hemisfer serebral sebagaimana ditentukan oleh pencitraan positron emission tomography (PET). Meskipun patensi cangkok sangat baik (98%) dan aliran darah meningkat pada PET, tingkat stroke berulang pada 2 tahun tidak lebih baik pada kelompok bedah dibandingkan dengan kelompok nonsurgical (21% vs 22,7%). Selain itu, tingkat stroke 30 hari secara signifikan lebih tinggi pada kelompok bedah (14,4% vs 2%).
  • Intervensi gaya hidup
    • Berhenti merokok, kontrol tekanan darah, kontrol diabetes, diet rendah lemak (misalnya, Dietary Approaches to Stop Hypertension [DASH] atau diet Mediterania), penurunan berat badan, dan olahraga teratur harus didorong sama kuatnya dengan obat-obatan yang dijelaskan di atas. Resep tertulis untuk olahraga dan obat untuk berhenti merokok (nikotin patch, bupropion, varenicline) meningkatkan kemungkinan keberhasilan dengan intervensi ini.
  • Pedoman AHA/ASA
    • Pedoman terbaru tentang pencegahan sekunder stroke (pada pasien dengan stroke dan TIA) diterbitkan pada Mei 2021 oleh AHA/ASA.  Di antara rekomendasinya adalah, bila memungkinkan, tes diagnostik untuk menentukan penyebab stroke pertama atau TIA harus diselesaikan dalam waktu 48 jam setelah onset gejala.
See also  Terapi Rehabilitasi Medis Pada Stroke Vertebrobasilar

10 pesan kunci teratas

  1. Subtipe stroke iskemik/TIA memandu strategi pencegahan. Oleh karena itu, AHA/ASA telah mengelompokkan saran mereka berdasarkan subtipe etiologi di bagian baru dengan rekomendasi untuk pemeriksaan diagnostik stroke pasca-iskemik, untuk menentukan etiologi stroke iskemik (bila memungkinkan) dan untuk mengidentifikasi target pengobatan untuk mengurangi risiko stroke iskemik berulang. .
  2. Strategi kunci untuk pencegahan stroke sekunder adalah manajemen multidisiplin, dan tujuan pengobatan yang dipersonalisasi untuk, faktor risiko vaskular, terutama hipertensi, diabetes, kadar lipid, dan berhenti merokok.
  3. Faktor gaya hidup seperti membatasi asupan garam dan/atau mengikuti diet Mediterania yang sehat untuk jantung juga disarankan, serta, jika memungkinkan, melakukan setidaknya aktivitas aerobik intensitas sedang selama setidaknya 10 menit empat kali seminggu atau intensitas kuat. aerobik minimal 20 menit dua kali seminggu.
  4. Gaya hidup pasien dan modifikasi perilaku (misalnya, diet, olahraga, kepatuhan pengobatan) tidak hanya memerlukan penerimaan saran klinis atau brosur tetapi juga partisipasi dalam program yang menggunakan model teoritis perubahan perilaku, teknik yang telah terbukti, dan dukungan multidisiplin.
  5. Meresepkan terapi antitrombotik, termasuk antiplatelet atau antikoagulan, jika tidak ada kontraindikasi. Kombinasi antiplatelet dan antikoagulasi biasanya tidak diindikasikan untuk pencegahan stroke sekunder, dan terapi antiplatelet ganda (DAT) (mengkonsumsi aspirin ditambah agen kedua untuk mencegah pembekuan darah) direkomendasikan dalam jangka pendek dan hanya untuk pasien tertentu: mereka yang datang lebih awal stroke ringan dan TIA risiko tinggi atau stenosis intrakranial simtomatik berat.
  6. Skrining untuk fibrilasi atrium, dan mulai antikoagulasi jika tidak ada kontraindikasi untuk mengurangi kejadian berulang. Jika tidak ada penyebab stroke lain yang dapat diidentifikasi, pemantauan irama jantung untuk fibrilasi atrium tersembunyi sering direkomendasikan.
  7. Pertimbangkan endarterektomi karotis atau stenting arteri karotis untuk pasien tertentu dengan stenosis arteri karotis, seperti mereka dengan stenosis berat ipsilateral pada stroke nondisable atau TIA yang merupakan kandidat untuk intervensi.
  8. Manajemen medis agresif dari faktor risiko dan DAT jangka pendek lebih disukai sebagai terapi lini pertama untuk mencegah kekambuhan pada pasien dengan stenosis intrakranial berat yang diyakini sebagai penyebab stroke iskemik pertama atau TIA, daripada angioplasti dan pemasangan stent.
  9. Masuk akal untuk mempertimbangkan penutupan perkutan dari foramen paten vale pada pasien tertentu: mereka dengan usia lebih muda yang memiliki stroke nonlacunar atau tidak ada penyebab lain pada usia berapa pun.
  10. Tidak ada manfaat yang ditemukan untuk pengobatan empiris dengan antikoagulan atau ticagrelor pada pasien dengan stroke embolik dari sumber yang tidak pasti.

Материалы по теме:

KONSULTASI REHABILITASI MEDIS: Berapa lama saya membutuhkan layanan rehabilitasi?
KONSULTASI REHABILITASI MEDIS: Berapa lama saya membutuhkan layanan rehabilitasi? Berapa lama saya membutuhkan layanan rehabilitasi? DR NARULITA DEWI SpKFR physiatrist menjawab Lamanya rehabilitasi Anda tergantung pada ...
Terapi Rehabilitasi Medis Cedera Lutut Patellofemoral Joint Syndromes
Terapi Rehabilitasi Medis Cedera Lutut Patellofemoral Joint Syndromes Keluhan sendi patellofemoral merupakan salah satu keluhan muskuloskeletal yang paling umum pada semua kelompok umur. Keluhan bervariasi ...
KONSULTASI EHABILITASI MEDIS: Apa peran latihan dan modifikasi aktivitas pada pasien dengan nyeri punggung?
KONSULTASI EHABILITASI MEDIS: Apa peran latihan dan modifikasi aktivitas pada pasien dengan nyeri punggung? Apa peran latihan dan modifikasi aktivitas pada pasien dengan nyeri ...
KONSULTASI REHABILITASI MEDIS: Bagaimana  membuat keputusan terbaik mengenai operasi untuk nyeri punggung bawah?
KONSULTASI REHABILITASI MEDIS: Bagaimana  membuat keputusan terbaik mengenai operasi untuk nyeri punggung bawah? Bagaimana membuat keputusan terbaik mengenai operasi untuk nyeri punggung bawah? DR NARULITA DEWI ...
KONSULTASI REHABILITASI MEDIS: Apa peran terapi injeksi pada nyeri punggung bawah dan radikulopati?
KONSULTASI REHABILITASI MEDIS: Apa peran terapi injeksi pada nyeri punggung bawah dan radikulopati? Apa peran terapi injeksi pada nyeri punggung bawah dan radikulopati? DR NARULITA ...

Leave a Reply

Your email address will not be published.