August 12, 2022

REHABILITASI MEDIS

INFO KEDOKTERAN REHABILITASI MEDIS DAN TERAPI FISIK

Penanganan Umum dan Rehabilitasi Medis Disfungsi Kandung Kemih

12 min read

Penanganan Umum dan Rehabilitasi Medis Disfungsi Kandung Kemih

Narulita Dewi, Sandiaz Yudhasmara

Dalam praktek kedokteran fisik dan rehabilitasi, gangguan berkemih biasanya merupakan akibat dari kondisi neurologis, seperti cedera tulang belakang (SCI) atau penyakit, kecelakaan serebrovaskular (CVA), cedera otak traumatis (TBI), multiple sclerosis (MS), atau demensia. Inkontinensia dan retensi urin dapat menyebabkan rasa malu sosial dan morbiditas tambahan, seperti infeksi, batu, atau cedera ginjal. Evaluasi disfungsi kandung kemih dapat melibatkan studi laboratorium, radiografi, ultrasonografi, sistometri, dan elektromiografi. Penatalaksanaan dapat mencakup rehabilitasi, teknik dan manuver fasilitatif, kateterisasi, terapi farmakologis, dan pembedahan. 

Tanda-tanda disfungsi kandung kemih
Secara umum, pasien datang dengan retensi, inkontinensia urin, atau gambaran campuran dari pengosongan dan inkontinensia yang tidak lengkap.

Workup di disfungsi kandung kemih
Studi laboratorium yang ditunjukkan dalam pemeriksaan pasien dengan disfungsi kandung kemih neurogenik meliputi:

  • Urinalisis dan kultur urin dengan sensitivitas untuk menyingkirkan infeksi
  • Klirens kreatinin 24 jam
  • Volume urin sisa
  • Ultrasonografi digunakan untuk penilaian rutin saluran kemih bagian atas. Selain itu, dapat digunakan untuk mengidentifikasi adanya obstruksi ureter, jaringan parut, massa, dan batu ginjal atau kandung kemih.

Radiografi polos dari saluran kemih, kandung kemih, dan ginjal digunakan bersama dengan ultrasonografi untuk menentukan adanya batu radiopak. Urografi ekskretoris atau pyelography intravena (IVP) dapat digunakan untuk visualisasi sistem pengumpulan. Studi isotop (misalnya, technetium-99m dimercaptosuccinic acid [DMSA]) digunakan untuk evaluasi fungsi korteks ginjal.

Sistometri adalah pengukuran volume kandung kemih dan tekanan intravesika selama fase pengisian dan penyimpanan dengan tujuan untuk mengevaluasi fungsi detrusor.

Elektromiografi (EMG) digunakan untuk mendiagnosis penyebab mekanistik retensi urin dan inkontinensia melalui pengukuran potensial listrik yang dihasilkan oleh depolarisasi otot detrusor dan sfingter uretra.

PENANGANAN

  • Mobilisasi dini dan pelatihan transfer direkomendasikan untuk meminimalkan inkontinensia urin dan komplikasi lain seperti luka tekan.
  • Berbagai teknik digunakan untuk mempertahankan kontinensia atau mengosongkan kandung kemih, termasuk manuver Credé (melibatkan kompresi manual kandung kemih) dan mencubit atau merangsang tingkat dermatom lumbal dan sakral untuk memicu kontraksi refleks kandung kemih (yang dapat digunakan pada cedera sumsum tulang belakang. SCIs] jika tidak ada obstruksi outlet atau dissinergia detrusor-sphincter).
  • Praktik kateterisasi intermiten bersih (CIC) digunakan terutama pada pasien dengan penyakit kandung kemih neurogenik seperti yang terlihat pada kasus SCI.
  • Agonis kolinergik digunakan pada pasien dengan arefleksia detrusor. Agen penghambat alfa-adrenergik phenoxybenzamine berguna untuk mengurangi resistensi outlet kandung kemih pada pasien dengan SCI, selama kontraksi kandung kemih detrusor hadir, sementara agen antikolinergik dapat membantu meringankan gejala pada pasien dengan inkontinensia urin akibat kontraksi kandung kemih tanpa hambatan sekunder untuk lesi suprasakral. . Antidepresan trisiklik (TCA) dapat (1) memiliki efek alfa-adrenergik perifer dan antikolinergik sentral, (2) menekan kontraksi kandung kemih, dan (3) meningkatkan resistensi leher kandung kemih.
  • Reseksi transurethral pada leher kandung kemih diindikasikan pada pasien yang mengalami obstruksi pada leher kandung kemih, ketika terapi medis gagal memberikan hasil yang memuaskan.
  • Sfingterotomi eksternal diindikasikan pada pasien yang memiliki lesi suprasakral yang menyebabkan kegagalan pengosongan, ketika modalitas terapi lain tidak berhasil. Kandidat untuk prosedur ini harus memiliki kontraksi detrusor yang memadai.
  • Augmentasi kandung kemih dilakukan terutama pada pasien dengan kandung kemih hyperreflexic refrakter, ketika pengobatan medis gagal untuk mengurangi gejala. Dalam prosedur ini, kandung kemih dibuka dan ditambal dengan segmen usus yang dikonfigurasi ulang. Augmentasi juga digunakan untuk mencapai kapasitas kandung kemih yang normal pada anak-anak dan remaja, seringkali bersamaan dengan sfingter buatan.

Rehabilitasi

  • Mobilisasi dini dan pelatihan transfer direkomendasikan untuk meminimalkan inkontinensia urin dan komplikasi lain seperti luka tekan. Luka tekan dapat dengan mudah terinfeksi pada pasien yang mengalami inkontinensia.
  • Aktivitas kehidupan sehari-hari dan pelatihan perawatan diri penting untuk mendorong pemeliharaan kebersihan dan penggunaan fungsi tangan dan ekstremitas atas yang lebih efisien.
  • Sebuah studi oleh Neville et al menunjukkan bahwa pada wanita di atas usia 65 tahun dengan inkontinensia urin, terapi fisik individual dapat secara signifikan mengurangi keparahan gejala dan meningkatkan kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan. Hasil dinilai melalui serangkaian kuesioner, termasuk Kuesioner Dampak Inkontinensia-7 dan Konsultasi Internasional tentang Kuesioner Modular Inkontinensia-Inkontinensia urin.

Teknik dan Manuver Fasilitatif

  • Berbagai teknik digunakan untuk mempertahankan kontinensia atau mengosongkan kandung kemih.
  • Manuver Credé melibatkan kompresi manual kandung kemih; digunakan pada pasien dengan penurunan tonus kandung kemih atau arefleksia dan resistensi saluran keluar yang rendah. Fasilitasi manuver Credé oleh petugas berguna, terutama pada individu yang lumpuh. Peningkatan tekanan intravesika juga dapat dicapai melalui manuver Valsava (yaitu, mengejan perut).
  • Kontraksi refleks kandung kemih dapat diprovokasi dengan mencubit atau merangsang tingkat dermatom lumbal dan sakral. Teknik ini dapat digunakan pada cedera medula spinalis (SCIs) jika tidak ada obstruksi jalan keluar atau disinergia detrusor-sfingter.
  • Program waktu berkemih berguna pada pasien dengan sfingter lemah atau pasien dengan kandung kemih hiperrefleksi. Pasien-pasien ini ditempatkan pada jadwal pengosongan kandung kemih yang sering sebelum kontraksi kandung kemih yang sebenarnya. Waktu berkemih harus dijadwalkan setiap 2-4 jam.
See also  PENELITIAN TERKINI REHABILITASI MEDIS: Waktu dan intensitas optimal untuk rehabilitasi lengan dan tangan pada pasien Stroke

Kateterisasi
Praktik kateterisasi intermiten bersih (CIC) digunakan terutama pada pasien dengan penyakit kandung kemih neurogenik seperti yang terlihat pada kasus SCI. Biasanya, pasien SCI dengan lesi di C7 dan di bawahnya dapat mengatur kateterisasi sendiri. Prasyarat untuk CIC meliputi:

  • Resistensi aliran keluar yang cukup untuk mempertahankan kontinensia antara kateterisasi
  • Tekanan rendah di dalam kandung kemih dengan
  • Kapasitas kandung kemih yang memadai (idealnya, >300 mL)
  • Dorong restriksi cairan untuk membatasi volume kandung kemih kurang dari 600 mL. Jadwalkan kateterisasi 3-6 kali per hari.
  • Masalah dengan teknik ini termasuk trauma uretra dan kecenderungan bakteriuria atau infeksi saluran kemih. Untuk mencegah alergi lateks, gunakan kateter nonlateks untuk CIC jangka panjang. Pelumasan dengan lidokain 2% membantu membatasi rasa sakit dan trauma. Kadang-kadang, penggunaan ujung melengkung (coudé) kateter mungkin diperlukan jika pengenalan kateter standar terbukti sulit.
  • Pria dengan lesi sumsum tulang belakang lebih tinggi dari C7 yang tidak dapat melakukan kateterisasi sendiri adalah yang paling mungkin mendapat manfaat dari penggunaan kateter kondom eksternal. Jika ada obstruksi outlet, sfingterotomi diperlukan. Pasien harus memiliki refleks kontraksi kandung kemih. Kerusakan kulit dapat terjadi, terutama pada pasien dengan kebersihan yang buruk. Infeksi saluran kemih dapat terjadi.
  • Kateter menetap, baik suprapubik atau uretra, dapat digunakan. Pasien sering memilih opsi ini untuk kenyamanan dan sebagai upaya terakhir ketika semua tindakan lain gagal. Ini juga merupakan pilihan bagi orang yang tidak dapat memasang kateter sendiri dan yang memilih untuk tidak meminta pengasuh melakukan CIC.
  • Perawatan kateter meliputi penggantian kateter bulanan, sterilisasi kantong koleksi, dan irigasi. Kolonisasi dan infeksi urin sering terjadi. Pengguna jangka panjang harus menjalani sistoskopi rutin untuk menyingkirkan kanker kandung kemih. Pasien anak dan geriatri dengan pengosongan kandung kemih yang memadai dapat menggunakan popok atau bantalan inkontinensia.
  • Sebuah studi retrospektif oleh Chaudhry et al menunjukkan bahwa pada pasien yang menjalani CIC untuk kandung kemih neurogenik sekunder untuk spina bifida atau tali pusat, risiko sering infeksi saluran kemih lebih besar pada pasien yang lebih muda, dengan kemungkinan infeksi tersebut menurun sebesar 7% per tahun. [22]

Terapi Farmakologi

  • Agonis kolinergik digunakan pada pasien dengan arefleksia detrusor; agen ini termasuk bethanechol klorida, yang dapat meniru efek asetilkolin dan menyebabkan kontraksi detrusor.
  • Agen penghambat alfa-adrenergik termasuk fenoksibenzamin dan prazosin. Phenoxybenzamine berguna untuk mengurangi resistensi outlet kandung kemih pada pasien dengan SCI, selama kontraksi kandung kemih detrusor hadir; namun, hal ini tidak berguna pada pasien dengan kandung kemih arefleksi. Phenoxybenzamine sangat membantu pada pasien dengan detrusor-sphincter dyssynergia.
  • Agen antikolinergik dapat membantu meringankan gejala pada pasien dengan inkontinensia urin yang disebabkan oleh kontraksi kandung kemih tanpa hambatan akibat lesi suprasakral. Kelompok obat ini termasuk propantheline bromide, oxybutynin, dan tolterodine tartrate, yang secara kompetitif memblokir reseptor asetilkolin di situs reseptor otonom postganglionik, menekan reseptor kontraksi kandung kemih tanpa hambatan.
  • Antidepresan trisiklik (TCA) dapat (1) memiliki efek alfa-adrenergik perifer dan antikolinergik sentral, (2) menekan kontraksi kandung kemih, dan (3) meningkatkan resistensi leher kandung kemih. Agen alfa-adrenergik digunakan untuk meningkatkan resistensi leher kandung kemih pada pasien dengan inkontinensia stres atau denervasi leher kandung kemih.
  • Agen intravesikal, seperti oxybutynin, telah digunakan. Mereka tampaknya menyebabkan lebih sedikit efek sistemik yang merugikan; namun, cara pemberiannya lebih memakan waktu dan merepotkan.
  • Beberapa penelitian telah menyelidiki kemanjuran pemberian capsaicin intravesikal, suatu neurotoksin untuk serat aferen C, untuk pengobatan hiperrefleksia detrusor. Hasil dari 1 penelitian menunjukkan perbaikan manifestasi gangguan kandung kemih, termasuk penurunan frekuensi berkemih, kebocoran lebih sedikit, dan peningkatan kapasitas sistometri. Demikian pula, resiniferatoxin bekerja pada serat C-aferen untuk membatasi hiperaktivitas otot detrusor. Seperti capsaicin, itu diberikan secara intravesika dan dengan demikian cenderung menyebabkan lebih sedikit rasa sakit sebagai efek samping.
  • Saat ini, baik capsaicin dan resiniferatoksin masih dianggap sebagai agen eksperimental dalam pengaturan ini. Namun demikian, sudah jelas bahwa mereka memiliki keuntungan menyebabkan efek sistemik yang merugikan lebih sedikit daripada agen oral yang lebih tradisional.
  • Sebuah studi retrospektif, Gutiérrez-Martin et al menemukan bahwa pada pasien dengan hiperaktivitas detrusor neurogenik sekunder untuk SCI, injeksi intradetrusor toksin botulinum tipe A (BoNT-A) menghasilkan hasil urodinamik positif untuk waktu yang lama. Para peneliti, yang meninjau hasil dari 70 pasien, menemukan peningkatan yang signifikan dalam kapasitas kandung kemih cystomanometric, dalam volume kandung kemih dari kontraksi detrusor involunter pertama, dan residu postvoid, dengan 50% dari pasien mempertahankan peningkatan kapasitas vesika selama lebih dari 32 bulan. Pengobatan ditemukan dipengaruhi secara negatif oleh pemasangan kateter urin.
  • Sebuah studi oleh Komesu et al menunjukkan bahwa pada wanita dengan inkontinensia urin urgensi refrakter, pengobatan dengan onabotulinumtoxinA atau neuromodulasi sakral lebih efektif pada pasien di bawah usia 65 tahun dibandingkan pada mereka yang berusia 65 tahun atau lebih. Dalam kelompok pengobatan onabotulinumtoxinA studi, misalnya, kemungkinan episode inkontinensia urin urgensi akan berkurang 75% atau lebih adalah 3,3 kali lipat lebih tinggi pada wanita di bawah 65 tahun dibandingkan pada pasien yang lebih tua. Selain itu, untuk wanita yang menjalani salah satu dari dua terapi tersebut, skor gangguan gejala pasca perawatan, yang diukur dengan Formulir Singkat Kuesioner Kandung Kemih Berlebihan, berkurang 7,49 poin lebih banyak pada pasien di bawah 65 tahun. Selain itu, infeksi saluran kemih setelah onabotulinumtoxinA atau pengobatan neuromodulasi lebih sering terjadi pada wanita yang lebih tua. Namun, tidak ada perbedaan terkait usia yang ditemukan berkaitan dengan peningkatan kualitas hidup.
  • Sebuah studi oleh Faure Walker et al melaporkan bahwa, sementara ukuran kualitas hidup meningkat secara signifikan pada pria yang menjalani terapi onabotulinumtoxinA intradetrusor untuk kandung kemih terlalu aktif refrakter dengan overaktivitas detrusor idiopatik, wanita tampaknya mengalami peningkatan yang lebih besar. Sementara skor pria pada Urogenital Distress Inventory-6 dan Incontinence Impact Questionnaire-7 masing-masing turun 4,2 dan 6,0, sedangkan skor wanita turun masing-masing sebesar 6,0 dan 11,1.
See also  Terapi Farmakologi Pada Penderita Disfagia Dewasa dan Lansia

Pembedahan pada Outlet Kandung Kemih

  • Reseksi transurethral pada leher kandung kemih diindikasikan pada pasien yang mengalami obstruksi pada leher kandung kemih, ketika terapi medis gagal memberikan hasil yang memuaskan.
  • Sfingterotomi eksternal diindikasikan pada pasien yang memiliki lesi suprasakral yang menyebabkan kegagalan pengosongan, ketika modalitas terapi lain tidak berhasil. Kandidat untuk prosedur ini harus memiliki kontraksi detrusor yang memadai.
  • Pemasangan stent menggunakan stent yang dapat dilepas yang dimasukkan ke dalam uretra melalui sistoskopi. Indikasinya mirip dengan sfingterotomi.
  • Overdilatasi uretra dilakukan hanya pada wanita dan memiliki tujuan yang sama seperti sfingterotomi. [29]
  • Prosedur kompresi eksternal melibatkan pembuatan selempang fasia di sekitar leher kandung kemih, menggunakan strip fasia baik dari rektus abdominis atau tensor fasciae latae.
  • Implantasi sfingter buatan paling sering dilakukan pada anak-anak dengan mielomeningokel yang memiliki mekanisme sfingter yang tidak kompeten.

Pembedahan pada Kandung Kemih

  • Augmentasi kandung kemih dilakukan terutama pada pasien dengan kandung kemih hyperreflexic refrakter, ketika pengobatan medis gagal untuk mengurangi gejala. Dalam prosedur ini, kandung kemih dibuka dan ditambal dengan segmen usus yang dikonfigurasi ulang. Augmentasi juga digunakan untuk mencapai kapasitas kandung kemih yang normal pada anak-anak dan remaja, seringkali bersamaan dengan sfingter buatan.
  • Prosedur Mitrofanoff menggunakan usus buntu untuk membuat saluran antara dinding perut dan kandung kemih. Prosedur ini sangat berguna pada pasien yang tidak dapat mencapai uretra untuk CIC atau pada pasien dengan fungsi tangan terbatas akibat SCI. Secara umum, lebih mudah untuk memanipulasi pakaian dan memasukkan kateter melalui umbilikus daripada mentransfer, melepas pakaian ekstremitas bawah, dan melakukan CIC uretra.

Augmentasi otomatis

  • Dalam autoaugmentasi, miektomi detrusor atau miotomi dilakukan untuk membuat divertikulum urothelial. Operasi memakan waktu lebih sedikit daripada augmentasi dengan segmen usus dan juga memiliki keuntungan karena tidak memerlukan keterlibatan saluran pencernaan. Efektivitas prosedur, bagaimanapun, dipertanyakan, dengan studi melaporkan hasil yang bervariasi. [30, 31]
  • Hasil jangka panjang dari sebuah penelitian di Denmark menunjukkan bahwa autoaugmentasi adalah cara yang efektif untuk meningkatkan kapasitas kandung kemih dan kepatuhan pada anak-anak. Laporan tersebut melibatkan 25 anak (usia rata-rata 9,3 tahun) dengan kapasitas kandung kemih kecil, kepatuhan rendah, dan tekanan pengisian kelas atas yang menjalani miotomi detrusor ketika pengobatan dengan kateterisasi intermiten bersih dan obat antikolinergik terbukti tidak efektif. Dua puluh dua anak menderita mielomeningokel; gangguan terkait lainnya adalah agenesis parsial kongenital (2 pasien) dan skoliosis kongenital (satu pasien). Para pasien diikuti untuk jangka waktu rata-rata 6,8 tahun.
  • Meskipun selama tiga bulan pertama setelah operasi, kapasitas median kandung kemih sebenarnya menurun pada pasien ini, dari 103 mL sebelum operasi menjadi 95 mL, kapasitas median meningkat lima bulan pasca operasi menjadi 176 mL. Peningkatan tersebut tetap signifikan hingga akhir masa tindak lanjut. Selain itu, setelah satu tahun, komplians kandung kemih rata-rata meningkat dua kali lipat menjadi 10 mL/cm H2 O, dan pada lima tahun pasca operasi mencapai 17 mL/cm H2 O. Pada akhir masa tindak lanjut, median tekanan detrusor maksimal pada pasien turun dari tingkat pra operasi 43 cm H2 O sampai 26 cm H2 O. Dengan kateterisasi intermiten bersih, 18 pasien menjadi kontinen.
  • Hasil penelitian ini, bagaimanapun, kontras dengan yang sebelumnya, oleh MacNeily et al, pada 17 anak dengan myelomeningocele yang menjalani autoaugmentation dengan detrusor myotomy. Para pasien, tidak satupun dari mereka telah menanggapi pengobatan konservatif dan obat-obatan, diikuti untuk periode pascaoperasi rata-rata sekitar 6,2 tahun. Para peneliti melaporkan bahwa, sebagai akibat dari kerusakan saluran atas dan/atau inkontinensia berkelanjutan, 12 kasus dianggap sebagai kegagalan klinis. Dalam hal kepatuhan dan/atau kapasitas kandung kemih, sebagian besar kasus juga dianggap sebagai kegagalan urodinamik. Selain itu, lima pasien mengalami hidronefrosis progresif, dengan empat di antaranya memerlukan enterocystoplasty.
See also  Perangkat Orthotic Pada Anak dengan Cerebral Palsy

Perawatan Lainnya

  • Stimulasi listrik melibatkan penggunaan elektroda yang digerakkan oleh penerima implan untuk merangsang kontraksi detrusor. Elektroda biasanya ditempatkan di akar sakral anterior. Rizotomi S2-S4 bilateral biasanya merupakan prasyarat untuk mencegah kontraksi hiperrefleksik spontan. Teknik ini mungkin berguna untuk pasien yang dapat melakukan transfer secara mandiri tetapi mengalami inkontinensia antara kateterisasi.
  • Sebuah studi terkontrol secara acak oleh Chen et al menemukan stimulasi saraf tibialis perkutan (PTNS) sama efektifnya dengan obat antikolinergik solifenacin suksinat dalam pengobatan overaktivitas detrusor neurogenik pada pasien dengan SCI. Dalam laporan tersebut, 100 pasien dibagi antara dua perawatan, dengan PTNS diberikan melalui elektroda permukaan kulit berperekat. Buku harian kandung kemih pada kedua kelompok menunjukkan peningkatan yang signifikan secara statistik setelah 2 dan 4 minggu pengobatan, meskipun perbedaan peningkatan antara kelompok tidak signifikan.
  • Sebuah tinjauan literatur oleh Parittotokkaporn et al menunjukkan bahwa stimulasi saraf listrik transkutan (TENS) dapat menjadi cara yang efektif untuk mengelola disfungsi kandung kemih neurogenik yang berasal dari SCI. Para peneliti menemukan bahwa pasien yang diobati dengan TENS dengan SCI akut mengalami peningkatan yang signifikan dalam kapasitas sistometrik maksimum (perbedaan rata-rata standar 1,11), meskipun tekanan detrusor maksimum tidak mendapat manfaat dari terapi. Tidak ada efek samping utama terkait TENS yang terjadi.
  • Beberapa institusi medis telah berhasil menggunakan suntikan kolagen sapi ke dalam uretra dan leher kandung kemih untuk meningkatkan jumlah jaringan di sekitar leher kandung kemih pada pasien dengan penurunan resistensi saluran keluar.
  • Sebuah studi oleh Maltagliati et al menunjukkan bahwa cystolithotripsy transurethral (TUCL) dapat dengan aman dan efektif digunakan untuk mengobati batu kandung kemih pada pasien dengan kandung kemih neurogenik. Tingkat bebas batu setelah TUCL pertama adalah 94,1%, dengan tingkat mencapai 98,8% dan 100% pada TUCL kedua dan ketiga; pasien didefinisikan sebagai bebas batu jika tidak ada fragmen batu sisa dengan diameter lebih dari 2 mm. Hanya satu dari 75 pasien yang mengalami komplikasi (makrohematuria intraoperatif dan pascaoperasi).

Pemantauan Jangka Panjang

Kunjungan pasien rawat jalan 1 bulan setelah biaya dianjurkan. Memberikan dukungan bagi pasien dengan SCI yang tidak mampu memenuhi kebutuhannya secara mandiri dengan mengatur pelayanan keperawatan dan pendamping perawatan di rumah.

Tindak lanjut diagnostik harus mencakup langkah-langkah berikut:

  • Pada pasien dengan kateter menetap, lakukan sistoskopi setiap tahun untuk mencari tumor kandung kemih, karena pasien ini berada pada peningkatan risiko karsinoma sel skuamosa dan sel transisional jika mereka telah memiliki kateter menetap selama lebih dari 10 tahun; lakukan sistoskopi lebih sering jika ada faktor risiko lebih lanjut (misalnya, merokok atau riwayat infeksi saluran kemih berulang)
  • Lakukan pemeriksaan ultrasonografi ginjal dan kandung kemih setiap tahun
  • Lakukan cystourethrography berkemih sesuai kebutuhan
  • Jadwalkan pemindaian asam dimerkaptosuksinat sesuai indikasi
  • Tentukan laju filtrasi glomerulus sesuai kebutuhan
  • Pesan urinalisis dan kultur urin dengan sensitivitas setidaknya setiap tahun dan sesuai kebutuhan

Leave a Reply

Your email address will not be published.